SURAT IZIN

Palembang, 11 Mei 2022

Hal : Permohonan Izin meninggalkan Stase

Kepada Yth.
Supervisor Poli Obstetri II
dr. Hadrians Kesuma Putra, Sp.OG, Subsp. Urogin RE
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Ramadhanu

Semester : II (Dua)
Tempat Stase : Poli Obstetri II

Dengan ini bermaksud mengajukan izin untuk tidak dapat melakukan kegiatan PPDS
sebagaimana mestinya selama 2 hari (Dua) tanggal 17-18 Mei 2022 dikarenakan menjadi
panitia di acara Workshop Placenta Accreta Spectrum Disorder di Swiss-Belhotel Pangkal
Pinang.

Demikianlah surat permohonan izin ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya. Atas perkenan dan perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Ahmad Ramadhanu

Disetujui,
Supervisor Poli Obstetri II
dr. Hadrians Kesuma Putra, Sp.OG, Subsp. Urogin RE ..............................................

Disetujui,
Koordinator Akademik PPDS Obstetri dan Ginekologi
dr. H. Firmansyah Basir, SpOG, Subsp. Obginsos, MARS ..............................................

Disetujui,
Ketua Program Studi (KPS) PPDS Obstetri dan Ginekologi
dr. H. A. Abadi, SpOG, Subsp. FER ...............................................
 SURAT IZIN

Palembang, 11 Mei 2022

Hal : Permohonan Izin Meninggalkan Tugas

Kepada Yth.
Ketua Staf Medik Obstetri dan Ginekologi
RSUP Dr. Mohammad Hoesin / FK Unsri
Palembang
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Ramadhanu

Semester : II (Dua)
Tempat Stase : Poli Obstetri II

Dengan ini bermaksud mengajukan izin untuk tidak dapat melakukan kegiatan PPDS
sebagaimana mestinya selama 2 hari (Dua) tanggal 17-18 Mei 2022 dikarenakan menjadi
panitia di acara Workshop Placenta Accreta Spectrum Disorder di Swiss-Belhotel Pangkal
Pinang. Selama izin, tugas dan tanggung jawab saya dilimpahkan kepada:

Nama : dr. Leonard Chandra Parasian

Semester : II (Dua)
Tempat Stase : Esktramural

Demikianlah surat permohonan izin saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya.

Atas perkenan dan perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Yang menerima,

dr. Ahmad Ramadhanu dr. Leonard Chandra Parasian