SURAT PERMOHONAN IZIN

Palembang, Januari 2024

Hal: Permohonan Izin

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Obstetri dan Ginekologi
RSUP Dr. Mohammad Hoesin/ FK Unsri
Palembang
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Alga Montana Heriyanto

NIM : 040527222261001
Semester : IV (Empat)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin pada tanggal 17 Januari 2024 (1
Hari). Dikarenakan adanya Pelaksanaan Corp Call di Ruang Rapat Makesdam II/ Swj (Jl.
Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Benteng Kuto Besak Kesdam II/ Swj Palembang)

Demikianlah surat permohonan izin ini saya ajukan, besar harapan saya kiranya Dokter
dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaan Dokter, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

dr. Alga Montana Heriyanto

Tembusan :
1. Kepala Bagian Obgin FK Unsri
2. Ka. KSM Obgin RSMH
3. Arsip
 SURAT IZIN

Palembang, Januari 2024

Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Supervisor Stase Gin I
dr. Fatimah Usman, Sp.O.G, Subsp. F.E.R
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Alga Montana Heriyanto

NIM : 040527222261001
Semester : IV (Empat)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin pada tanggal 17 Januari 2024 (1 Hari)
dikarenakan orangtua sakit. Selama izin, tugas dan tanggung jawab saya dilimpahkan
kepada :

Nama : dr. M. Fakhri Hamas

NIM : 04052782226011
Semester : IV (Empat)

Demikianlah surat permohonan izin saya buat, besar harapan saya kiranya Dokter dapat
mengabulkannya.

Atas perkenan dan perhatiannya di ucapkan terima kasih

Hormat Saya, Yang menerima,

dr. Alga Montana Heriyanto dr. M. Fakhri Hamas

 SURAT IZIN

Palembang, Januari 2024

Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Supervisor Stase Gin I
dr. Fatimah Usman, Sp.O.G, Subsp. F.E.R
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Alga Montana Heriyanto

NIM : 040527222261001
Semester : IV (Empat)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin pada tanggal 17 Januari 2024 (1 Hari)
dikarenakan orangtua sakit. Selama izin, tugas dan tanggung jawab saya dilimpahkan
kepada :

Nama : dr. M. Fakhri Hamas

NIM : 04052782226011
Semester : IV (Empat)

Demikianlah surat permohonan izin saya buat, besar harapan saya kiranya Dokter dapat
mengabulkannya.

Atas perkenan dan perhatiannya di ucapkan terima kasih

Hormat Saya, Yang menerima,

dr. Alga Montana Heriyanto dr. M. Fakhri Hamas

 Palembang, Januari 2024

Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Supervisor Stase Gin 1
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Alga Montana Heriyanto

NIM : 040527222261001
Semester : IV (Empat)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin pada tanggal 17 Januari 2024 (1 Hari)
dikarenakan orangtua sakit

Demikianlah surat permohonan izin ini saya buat, besar harapan saya kiranya Dokter dapat
mengabulkannya. Atas perkenan dan perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Alga Montana Heriyanto

Disetujui,
Supervisor Stase Gin I
dr. Fatimah Usman, Sp.O.G, Subsp. F.E.R. ....................................................

Disetujui,
Koordinator Akademik PPDS Obstetri dan Ginekologi
Dr. dr. Hartati, Sp. OG, Subsp. Obginsos. M.Kes. ...................................................

Disetujui,
Ketua Program Studi (KPS) PPDS Obstetri dan Ginekologi
Dr. dr. Peby Maulina Lestari, Sp. OG, Subsp. KFm ...................................................