Kepada,

Yth. Kepala bagian Penyakit Mulut.

diRSGM Gusti Hasan Aman.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Haluanry Doane Santoso

NIM

: I4D110008

Bersama ini mengajukan permohonan maaf sehubungan dengan ketidakhadiran

mengikuti kegiatan klinik di RSGM pada Hari sabtu tanggal 2 mei 2015 tanpa
melakukan perizinan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Atas kelalaian tersebut dengan ini saya berjanji tidak akan mengulanginya lagi.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan
Bapak / Ibu saya ucapkan terimakasih.

Banjarmasin, 10 mei 2015

Mahasiswa yang
bersangkutan

Haluanry Doane Santoso

NIM. I4D110008

Mengetahui

Kepala bagian Penyakit Mulut

Profesi

Kordinator Pendidikan

drg. Dewi Puspitasari, M Si

Taufiqurrahman, Sp. BM
NIP. 19820528 200912 2 004
1 003

drg. Irham
NIP. 19780106 200912