SURAT PERMOHONAN

Teminabuan, 29 November 2016

Kepada Yth,
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI
di
Jln. Hang Jebat III/ F3 Kebayoran Baru

Hal

: Permohonan Pindah Peminatan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama

: dr. Ade Adrain Sitompul

NIP/ NRPTT

: 19861205 201201 1 001

Status Kepegawaian

: PNS

Unit Kerja Awal/Instansi Pengusul

: RSUD Scholoo Keyen

Peminatan

: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis

Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada.

Alamat

: RSUD Scholoo Keyen, Jl. Teminabuan-Ayamaru.

Kabupaten Sorong Selatan, Prov. Papua Barat.
Kode pos. 98454

Mengajukan permohonan untuk pindah peminatan dari Program Studi Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada ke Program Studi Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Saya merupakan salah satu Penerima
Bantuan Biaya Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Angkatan XVIII Tahun
2016 oleh Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM
Kesehatan Kementerian Kesehatan Indonesia.
Permohonan ini saya ajukan karena terkait dengan kesempatan lulus yang cukup besar dan
pertimbangan dari daerah pengusul. Segala urusan administrasi dan kewajiban yang terkait
dengan perpindahan ini akan saya selesaikan segera setelah mendapat persetujuan dari
Kepala BPPSDM Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Besar harapan saya agar bapak dapat menyetujui hal tersebut. Demikianlah surat ini saya
sampaikan. Atas perhatian Bapak , saya mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

( dr.Ade Adrain Sitompul )