Surabaya, 14 Februari 2012 Kepada : Yth. Dian Agustin Wahjuningrum, drg., Sp.KG.

di Tempat Dengan hormat, Saya mahasiswa perwalian yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Achmad Zam Zam Aghazy NIM : 021111116 Jurusan : S1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas : Kedokteran Gigi Memohon ijin memberikan kuasa pengisian Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap tahun ajaran 2011/2012 kepada saudara : Nama : Irina Fardhani NIM : 021111117 Jurusan : S1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas : Kedokteran Gigi Saya berhalangan dalam pengisian Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap dikarenakan saya berada di luar kota bertepatan dengan tanggal pengisian KRS. Saya selaku pemberi kuasa bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang ditimbulkan oleh Surat Kuasa ini. Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan pihak yang terkait harap maklum adanya. Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Achmad Zam Zam Aghazy 021111116 Mengetahui, Dosen Wali

Irina Fardhani 021111117

Dian Agustin Wahjuningrum, drg., Sp.KG. NIP. 197108201999032001