Bantuan
Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren
Bantuan
Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren
KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4, Telp. (021) 3811810, Fax. (021) 34833980
JAKARTA
Kata Pengantar
iii
Dengan demikian, pemberi dan penerima manfaat bantuan
kemitraan ini dapat melaksanakan tugas masing-masing sesuai
dengan petunjuk teknis yang sudah dijelaskan dalam buku ini,
sehingga pada akhirnya bantuan tersebut dapat memberikan
manfaat untuk meningkatkan mutu, layanan dan akses pendidikan
keagamaan kita.
Dr. H. Mohsen, MM
NIP. 196503061989021001
Bab I : Pendahuluan
A. Latar Belakang .......................................................... 1
B. Dasar Hukum ............................................................ 3
C. Ketentuan Umum ..................................................... 6
D. Maksud dan Tujuan .................................................. 10
E. Ruang Lingkup .......................................................... 10
v
D. Pemberi Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok
Pesantren .................................................................. 14
E. Penerima Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok
Pesantren .................................................................. 14
F. Persyaratan Penerima Bantuan Sarana
dan Prasarana Pondok Pesantren ............................ 15
G. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan
Pembangunan Asrama Pondok Pesantren .............. 16
H. Pencairan Dana Bantuan Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren .................................................... 23
Lampiran-lampiran ....................................................................... 55
***
Bantuan
Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
BANTUAN SARANA DAN PRASARANA PONDOK PESANTREN
TAHUN 2017
ix
hatikan rasa keadilan dan kepatutan, dipandang
perlu adanya petunjuk teknis;
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di Jakarta
DIREKTUR JENDERAL,
KAMARUDDIN AMIN
Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang
UNDANG-UNDANG Nomor 20 Tahun 2003 menyatakan bahwa
sistem pendidikan nasional harus mampu menjamin pemera-
taan kesempatan pendidikan, peningkatan mutu, relevansi dan
efisiensi manajemen pendidikan untuk menghadapi tantangan
sesuai dengan tuntutan perubahan kehidupan lokal, nasional,
dan global sehingga perlu dilakukan pembaharuan pendidikan
secara terencana, terarah, dan berkesinambungan. Dalam Bab
1
IV pasal 5 Undang-Undang Sisdiknas juga dipertegas bahwa
setiap warga negara mempunyai hak yang sama untuk mem-
peroleh pendidikan yang bermutu. Oleh karena itu, pesantren
merupakan lembaga pendidikan keagamaan juga membuka
akses bagi anak bangsa untuk belajar secara informal.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan
Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4247);
Bab I: Pendahuluan 3
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
Bab I: Pendahuluan 5
14. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Agama sebagai-
mana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Agama Nomor 62 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015
tentang Bantuan Pemerintah pada Kementerian Agama;
C. Pengertian
1. Petunjuk Teknis adalah pedoman yang memuat hal-hal
berkaitan dengan wewenang, teknis serta prosedur
pengelolaan bantuan.
Bab I: Pendahuluan 7
Kementerian Agama RI yang melaksanakan perumusan dan
pelaksanaan kebijakan, standardisasi, bimbingan teknis
serta evaluasi di bidang pendidikan diniyah dan pondok
pesantren.
Bab I: Pendahuluan 9
21. Pekerjaan Pembangunan adalah pekerjaan yang secara
langsung menunjang terwujudnya dan berfungsinya ba-
ngunan sesuai peruntukannya.
***
Bab I: Pendahuluan 11
Petunjuk Teknis
Bantuan
Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren
A. Pengertian
BANTUAN Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren adalah
pemberian bantuan untuk pembangunan fisik gedung per-
temuan/ruang kegiatan kesantrian/ruang koperasi/tempat
usaha/lapangan olah raga sebagai upaya mendukung dan
melengkapi fasilitas pendukung kegiatan di pondok pesantren.
13
2. Untuk menstimulasi dukungan dan partisipasi masyarakat
dalam pengembangan pesantren.
a) Nama lembaga.
d) Jumlah santri.
1) Permohonan Pencairan.
3) Jadwal Pelaksanaan.
6) Pakta Integritas.
7) Rekening Lembaga.
8) Kwitansi.
9) Surat Perjanjian.
***
A. Asas Pelaksanaan
PELAKSANAAN Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren
didasarkan pada komitmen peningkatan mutu, tata kelola dan
optimalisasi layanan yang efektif dan efisien. Oleh karenanya
harus memiliki asas yang harus menjadi pegangan. Adapun
asas pelaksanaan Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok
Pesantren Tahun Anggaran 2017 meliputi:
25
3. Akuntabel, dapat dipertanggungjawabkan.
B. Pelaksanaan Pekerjaan
1. Penyusunan Rencana Kerja
a. Unsur-unsur Kepanitiaan
1) Panitia Perencana
2) Panitia Pelaksana
3) Panitia Pengawas
b. Honor-honor
C. Pertanggungjawaban Program
1. Pertanggungjawaban Penerima Bantuan
5) Foto-Foto/Dokumen Lain.
D. Ketentuan Perpajakan
Penerima bantuan sarana dan prasarana pondok pesan-
tren wajib membayarkan pajak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
***
A. Ruang Lingkup
RUANG pertemuan/aula dan ruang koperasi/tempat usaha
pondok pesantren harus memenuhi standar kelayakan sebagai
ruang aktivitas santri untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan
kesantrian. Adapun standar ruang pertemuan/aula/ruang dan
ruang koperasi/tempat usaha tersebut meliputi:
31
2. Memiliki ruang sirkulasi horizontal berupa koridor yang akan
menghubungkan ruang-ruang di dalam bangunan pondok
pesantren.
B. Pelaksanaan Pembangunan
Pelaksanaan pembangunan ruang pertemuan/aula dan
ruang koperasi/tempat usaha pondok pesantren/ruang olah
raga dapat mencakup beberapa pekerjaan yang dapat dijelas-
kan sebagai berikut:
1. Pekerjaan Persiapan
2. Pekerjaan Pondasi
3. Pekerjaan Dinding
Bab IV: Standar dan Spesifikasi Teknis Pengembangan Bantuan Sarana dan … 33
Namun pada daerah tertentu yang sulit dalam mendapatkan
material batu bata maka dimungkinkan bahwa dinding
dibuat dari bahan lain yang terdapat di sekitar lokasi yang
akan dikerjakan, misalnya dari papan kayu atau bahan yang
lainnya. Pada dasarnya apapun bahan/material yang
digunakan untuk pembuatan dinding semaksimal mungkin
dapat memberikan rasa aman dan nyaman bagi pengguna
ruang pertemuan/aula tersebut.
Bab IV: Standar dan Spesifikasi Teknis Pengembangan Bantuan Sarana dan … 35
aktivitas pada masing-masing ruang kelas tidak saling
mengganggu.
4. Pekerjaan Beton
6. Pekerjaan Atap
Bab IV: Standar dan Spesifikasi Teknis Pengembangan Bantuan Sarana dan … 37
digunakan adalah kayu yang kuat dan berkualitas diberi
lapisan pelindung hama perusak kayu. Konstruksi atap bisa
menggunakan baja ringan.
Bab IV: Standar dan Spesifikasi Teknis Pengembangan Bantuan Sarana dan … 39
harus dilakukan dengan rapi sehingga pintu dan jendela
berfungsi dengan sempurna.
***
A. Organisasi
ORGANISASI pelaksanaan kegiatan Bantuan Sarana dan Pra-
sarana Pondok Pesantren akan melibatkan unsur-unsur sebagai
berikut:
4. Pondok Pesantren.
41
B. Tugas Dan Tanggung Jawab
1. Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
4. Pondok Pesantren
1) Tim Perencana.
2) Tim Pelaksana.
***
A. Sanksi
APABILA penerima bantuan sarana dan prasarana pondok
pesantren tidak melaksanakan dana bantuan sesuai dengan
ketentuan Petunjuk Teknis, maka akan diberikan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
49
dapat melakukan koordinasi dengan aparat pengawasan
fungsional.
***
DIREKTUR JENDERAL,
KAMARUDDIN AMIN
53
54 Petunjuk Teknis Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren
Lampiran-lampiran
Lampiran-lampiran 55
Petunjuk Teknis
Bantuan
Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren
..........(KOP K/L)..........
(DENGAN ALAMAT LENGKAP)
__________________________________________________
SURAT PERJANJIAN
Lampiran-lampiran 57
nomor rekening …..(nomor rekening)….. atas nama rekening
…..(atas nama rekening)….., bank …..(nama bank)….. cabang
…..(bank cabang)….., (selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).
Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Yang dimaksud Surat Perjanjian adalah perjanjian dimana Pihak
Pertama mengikat Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini
dengan mengacu pada Petunjuk Teknis Bantuan Sarana dan
Prasarana Pondok Pesantren;
2. Surat Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak
Pertama dan Kedua tanpa ada unsur paksaan.
Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
1. Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan Bantuan Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren berdasarkan Kerangka Acuan Kerja (KAK), Jadwal
Perencanaan, dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang disepakati;
2. Output pekerjaan yang harus diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama berupa:
a. Dokumen persiapan pelaksanaan pekerjaan sebanyak 1 (satu)
bendel;
b. Laporan pekerjaan tahap awal sampai akhir pekerjaan;
Pasal 3
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban:
a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Pihak Kedua;
b. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Pihak Kedua;
c. Membayar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aturan dan
mekanisme pembayaran;
2. Pihak Kedua memiliki hak dan kewajiban:
a. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
b. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
akurat dan penuh tanggung jawab;
d. Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;
e. Menyerahkan laporan pekerjaan sesuai dengan jadwal pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak.
Lampiran-lampiran 59
Pasal 4
Jangka Waktu Pelaksanaan
1. Pekerjaan Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren dilak-
sanakan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender
dimulai sejak ditandatanganinya perjanjian ini;
2. Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan
Pihak Pertama, didasarkan pada: Surat Permohonan Perpanjangan
dari Pihak Kedua dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Pasal 5
Biaya Pekerjaan
Biaya pekerjaan dalam pekerjaan ini adalah sebesar Rp.............
(disesuaikan Dokumen Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pusat/
Kanwil/Kankemenag).
Pasal 6
Cara Pembayaran
Biaya pekerjaan Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren akan
dibayarkan secara sekaligus atau dalam 1 (satu) tahap.
Pasal 7
Penanggungan dan Risiko
Pihak Kedua berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan
menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua
bentuk tuntutan, tanggungjawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya, sehubungan
Pasal 8
Keadaan Memaksa (Force Majeure)
1. Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa
seperti: Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir),
Kebakaran, Perang, Huru-hara, Pemogokan, Pemberontakan, dan
Epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan
penyelesaian pekerjaan;
2. Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 8 nomor 1
di atas, maka kedua belah pihak setuju meninjau Surat Perjanjian dan
pelaksanaan pekerjaan ini.
Pasal 9
Lain-Lain
1. Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak;
2. Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
rangkap 3 (tiga) pada lembar pertama dan kedua ditandatangani di
atas materai Rp. 6.000,- yang masing-masing mempunyai ketentuan
hukum yang sama;
3. Hal-hal yang belum tercantum di dalam surat perjanjian ini akan
ditentukan kemudian.
Lampiran-lampiran 61
.....(kota domisili)....., tgl/bln/tahun
Pejabat Pimpinan
Pembuat Komitmen, Pondok Pesantren,
(.....................) (.....................)
NIP
Lampiran-lampiran
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………………………………………………
Bulan Ke
No Uraian Pekerjaan I II III
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
8
9
10
11
63
12
Format 3: Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK)
1. Latar Belakang
Menerangkan tentang gambaran umum secara singkat pekerjaan
Bantuan Sarana dan Prasarana pondok pesantren yang akan
dilaksanakan serta permasalahan yang dihadapi terkait dengan
kebutuhan pekerjaan Bantuan Sarana dan Prasarana pondok pe-
santren ini.
7. Acuan Kerja
Menerangkan tentang acuan kerja Bantuan Sarana dan Prasarana
pondok pesantren yang meliputi:
a. Petunjuk Teknis Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren
Lampiran-lampiran 65
b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
c. Foto Lokasi/Lahan yang Akan Dibangun
d. Jadwal Pelaksanaan
e. Lain-lain yang Diperlukan
(Nama Jelas)
Lampiran-lampiran 67
2.
Dst…
Sub Total
V PEKERJAAN ATAP DAN PLAFON
1.
2.
Dst…
Sub Total
VI PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA & KUNCI
1.
2.
Dst…
Sub Total
VII PEKERJAAN LANTAI
1.
2.
Dst…
Sub Total
VIII PEKERJAAN PENGECATAN
1.
2.
Dst…
Sub Total
IX PEKERJAAN FINISHING
1.
2.
Dst…
Sub Total
GRAND TOTAL
……….……….………. ……….……….….
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Lampiran-lampiran 69
Format 5: Contoh SK Kepanitiaan
TENTANG
PENETAPAN PANITIA
BANTUAN SARANA DAN PRASARANA PONDOK PESANTREN
(NAMA PONDOK PESANTREN)
TAHUN ANGGARAN 2017
Bismillaahirrahmaanirrahiim
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Perencana, Panitia
Pelaksana dan Panitia Pengawas Bantuan Sarana
dan Prasarana Pondok Pesantren ……….(Nama
Pondok Pesantren)………. Tahun Anggaran 2017
sebagaimana terlampir.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi
sebagai perencana, pelaksana teknis dan pengawas
pelaksanaan Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok
Pesantren Tahun Anggaran 2017;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan,
maka akan ditinjau ulang sebagaimana mestinya.
Lampiran-lampiran 71
.………., ….. 2017
Pimpinan
Pondok Pesantren,
……….……….……….
(Nama Jelas)
Pimpinan
Pondok Pesantren,
……….……….……….
(Nama Jelas)
Lampiran-lampiran 73
Lampiran 2 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren …
Nomor : ………...............….
Tanggal : ………...............….
JABATAN DALAM
NO NAMA
KEPANITIAAN
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
Pimpinan
Pondok Pesantren,
……….……….……….
(Nama Jelas)
JABATAN DALAM
NO NAMA
KEPANITIAAN
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Pimpinan
Pondok Pesantren
……….……….……….
(Nama Jelas)
Lampiran-lampiran 75
Format 6:
Contoh Laporan Progres Fisik Bantuan Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren
Persentase
Besar
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Prestasi
Anggaran
Pekerjaan
1 Pekerjaan luas area M2 Rp. 100%
Persiapan/Pembersihan Lokasi
2 Pekerjaan Galian dan Urugan luas area M2 Rp. 100%
3 Pekerjaan Pondasi dan Beton luas area M2 Rp. 70%
4 Pekerjaan Dinding dan luas area M2 Rp. 70%
Plesteran
5 Pekerjaan Atap dan Plafon luas area M2 Rp. 70%
6 Pekerjaan Kusen Pintu, jumlah Pcs Rp. 70%
Jendela dan Kunci
7 Pekerjaan Lantai luas area M2 Rp. 70%
8 Pekerjaan Pengecatan luas lahan M2 Rp. 0%
9 Pekerjaan Finishing luas lahan M2 Rp. 0%
Persentase Prestasi Pekerjaan 70%
Mengetahui:
Pimpinan Ketua
Pondok Pesantren, Panitia Pengawas,
……….……….………. ……….……….….
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Lampiran-lampiran 77
Contoh Form (7.A) Buku Kas Umum
78
KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN
(DENGAN ALAMAT LENGKAP)
_______________________________________________________________________________________________
JUMLAH
Lampiran-lampiran
Nama Kegiatan : Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren
Nama Pondok Pesantren : ……………………………………………………….
Tahun : 2017
JUMLAH
79
……….……….………. ……….……….……….
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Contoh Form (7.C) Daftar Penerimaan Upah Tukang
80
KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN
(DENGAN ALAMAT LENGKAP)
_______________________________________________________________________________________________
DAFTAR PENERIMAAN UPAH TUKANG
No Nama Tukang Jabatan Lama Kerja Perhitungan Jumlah Yang Diterima Tanda Tangan
1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5 hari 5 hari x 150.000 = 750.000 Rp. 750.000 1. ……………
2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5 hari 5 hari x 100.000 = 500.000 Rp. 500.000 2. ……………
3 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5 hari 5 hari x 100.000 = 500.000 Rp. 500.000 3. ……………
4 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5 hari 5 hari x 100.000 = 500.000 Rp. 500.000 4. ……………
5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 5 hari 5 hari x 100.000 = 500.000 Rp. 500.000 5. ……………
JUMLAH
Lampiran-lampiran
Nama Kegiatan : Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren
Nama Pondok Pesantren : ……………………………………………………….
Tahun : 2017
Bulan : ………………..
Minggu Ke : ………………..
Tanggal Kehadiran
No Nama Tukang Jabatan Jumlah Kehadiran Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7
1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 1. ……………
2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 2. ……………
3 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 3. ……………
4 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 4. ……………
……….………., ….. ………. 2017
Mengetahui:
Ketua Panitia Pengawas, Ketua Panitia Pelaksana,
……….……….………. ……….……….……….
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Catatan:
Daftar Hadir harus ditandatangani oleh tukang yang bersangkutan
81
Contoh Kwitansi Pencairan Tahap I
KOP LEMBAGA PONDOK PESANTREN
82
(DENGAN ALAMAT LENGKAP)
______________________________________________________________________________________________________
KWITANSI
Nomor : …………………….
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran ……….(diisi dengan nama Satker tempat anggaran DIPA)……….
Banyaknya Uang : Seratus Lima Juta Rupiah (sesuai dengan penarikan dana anggaran)
Untuk Pembayaran : Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren ……….(diisi dengan nama pondok pesantren dan
alamat lengkap)……….
……….……….……….
(Nama Jelas)
Catatan:
1. Nomor Kwitansi harus diisi
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN SARANA DAN PRASARANA PONDOK PESANTREN
(NAMA PONDOK PESANTREN)
TAHUN ANGGARAN 2017
Lampiran-lampiran 83
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. ……… (disesuaikan
dengan jumlah bantuan).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. ……… (disesuaikan
dengan jumlah penggunaan).
c. Jumlah total sisa dana: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah
sisa penggunaan).
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Sarana dan
Prasarana Pondok Pesantren berdasarkan Surat Perjanjian tersebut di
atas.
materai 6.000
(.............................)
Lampiran-lampiran 85
Format 9: Contoh Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Nama : …………………………………………..……
Jabatan : …………………………………………..……
Alamat : …………………………………………..……
Kab/Kota : …………………………………………..……
Propinsi : …………………………………………..……
Mengetahui;
……….……….……….
(Nama Jelas)
Lampiran-lampiran 87
88 Petunjuk Teknis Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren
Format 10: Contoh Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : …………………………………
Lampiran-lampiran 89
….………., ….. ……. 2017
……….……….………. ……….……….……….
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Nama : .......................................................................
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren .......................
Alamat : .......................................................................
Lampiran-lampiran 91
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang
telah dibuat mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan keten-
tuan peraturan perundang-undangan.
materai 6.000
(.............................)
1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ...................
Alamat : ...................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : .................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : PPK Satker ..............................................
Alamat : .................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa
Bantuan Sarana dan Prasarana pondok pesantren sesuai dengan
Surat Keputusan Nomor ...........(SK Penetapan Penerima
Bantuan)............ dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
................................................
Lampiran-lampiran 93
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. ……… (disesuaikan
dengan jumlah bantuan).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. ……… (disesuaikan
dengan jumlah penggunaan).
c. Jumlah total sisa dana: Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah sisa
penggunaan).
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana
Bantuan Sarana dan Prasarana Pondok Pesantren sebesar Rp. ………
(disesuaikan dengan jumlah bantuan) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Bantuan Sarana dan
Prasarana Pondok Pesantren dengan nilai sebesar Rp. ………
(disesuaikan dengan jumlah bantuan)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar Rp. ……… (disesuaikan dengan jumlah sisa penggunaan)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………… .....................................
Lampiran-lampiran 95
Petunjuk Teknis
Bantuan
Sarana dan Prasarana
Pondok Pesantren