Trombosis Sinus Kavernosa Unilateral Sebagai Komplikasi dari Furunkel Hidung
ABSTRACT
We present a 33- year old man with one of
the most vulnerable complication of mid
face infection which is cavernous sinus
thrombosis (CST). History and physical
examination as well as radiological study
reveal cavernous sinus thrombosis but
fortunately it was only single side
involvement. We present this case because
of rarity and fatality of such disorder.
INTRODUCTION
Cavernous sinus thrombosis (CST) was
initially described by Bright in 1831 as a
complication of epidural and subdural
infections. The dural sinuses are grouped into
the sagittal, lateral (including the transverse,
sigmoid, and petrosal sinuses), and cavernous
sinuses. Because of its complex
neurovascular anatomic relationship,
cavernous sinus thrombosis is the most
important of any intracranial septic
thrombosis [1].
The cavernous sinuses receive venous blood
from the facial veins (via the superior and
inferior ophthalmic veins) as well as the
sphenoid and middle cerebral veins. They, in
turn, empty ultimately into the internal
jugular veins and the sigmoid sinuses via the
superior petrosal sinuses. This complex web
of veins are valveless; blood can flow in any
direction. Since the cavernous sinuses receive
blood via this distribution, infections of the
face especially in danger area zone [2, 3] like
our case can spread the infection to this vein
complex in Figure 1.
ABSTRAK
Kami menyajikan kasus seorang pria berusia
33 tahun dengan salah satu komplikasi yang
paling rentan dari infeksi wajah bagian
tengah yaitu trombosis sinus kavernosa.
Riwayat dan pemeriksaan fisik serta studi
radiologi mengungkapkan trombosis sinus
kavernosa tetapi beruntung hal tersebut
hanya mengenai satu sisi. Kami menyajikan
kasus ini karena kelangkaan dan kesulitan
dari gangguan tersebut.
PENDAHULUAN
Trombosis sinus kavernosa pada awalnya
dideskripsikan oleh Bright pada tahun 1831
sebagai komplikasi dari infeksi epidural dan
subdural. Sinus dural dikelompokkan
menjadi sagital, lateral (termasuk sinus
transversal, sigmoid, dan petrosal), dan sinus
kavernosa. Karena hubungan anatomi
neurovaskular yang kompleks, trombosis
sinus kavernosus merupakan yang paling
penting dari trombosis septik intrakranial [1].
Sinus kavernosa menerima darah vena dari
vena wajah (melalui vena opthalmik superior
dan inferior) serta sphenoid dan vena serebral
tengah. Mereka, sesuai gilirannya, menuju ke
vena jugularis internal dan sinus sigmoid
melalui sinus petrosus superior. Jaringan
pembuluh vena yang rumit ini tidak
berujung; darah bisa mengalir ke segala arah.
Karena sinus kavernosa menerima darah
melalui distribusi ini, infeksi pada wajah
terutama di zona area bahaya [2, 3] seperti
kasus kami dapat menyebarkan infeksi ke
kompleks vena ini pada Gambar 1.
 The internal carotid artery with its
surrounding sympathetic plexus passes
through the cavernous sinus. The third,
fourth, and sixth cranial nerves are attached
to the lateral wall of the sinus. The
ophthalmic and maxillary divisions of the
fifth cranial nerve are embedded in the wall
Figure 2.
CASE REPORT
A 33-year-old male with no past medical
history presented with a 2-days history of
swelling in the left eye. The patient reported
having boil in the left side of nasal vestibule
which is ruptured with finger tip
manipulation . He was seen at a peripheral
hospital and was prescribed oral antibiotic
with topical cream for nasal infection. The
patient reported that the nasal infection did
not resolve and his eye swelling getting
worse. So, he decided to left against medical
advice (LAMA) the hospital. Afterthat , he
presented to our hospital via emergency
department.
At presentation, the patient's eye was
painful, with tearing but no other discharge.
He denied any changes in his vision or
double vision. He also denied any trauma or
insect bites. The patient had no family history
of childhood eye diseases.
On ocular examination, the patient's visual
acuity was 6/9 in the left eye without his
glasses. Visual acuity of his right eye was 6/6
without his glasses at distance. Pupils were
both reactive with no relative afferent
pupillary defect. He had a 2+ swelling of the
left upper lid, causing ptosis. A left
hypotropia and a right exotropia were
present.
Arteri karotid internal dengan pleksus
simpatik yang mengelilinginya, berjalan
melewati sinus kavernosa. Saraf kranial
ketiga, keempat, dan keenam melekat pada
dinding lateral sinus. Saraf kranial kelima
cabang opthalmikus dan maksilaris tertanam
di dinding Gambar 2.
LAPORAN KASUS
Seorang pria berusia 33 tahun tanpa riwayat
medis masa lalu dilaporkan dengan riwayat
pembengkakan di mata kiri selama 2 hari.
Pasien mengatakan mengalami bisul di sisi
kiri vestibula nasalis yang pecah dengan
manipulasi ujung jari (memencet). Dia
dibawa ke rumah sakit perifer dan diberi
antibiotik oral dengan krim topikal untuk
infeksi hidung. Pasien mengatakan bahwa
infeksi hidung tidak membaik dan matanya
membengkak semakin parah. Jadi, dia
memutuskan untuk meninggalkan saran
medis dari rumah sakit. Setelah itu, dia
datang ke rumah sakit kami melalui IGD.
Saat pemeriksaan, mata pasien terasa sakit,
dengan mengeluarkan air mata tetapi tidak
ada cairan lain. Dia menyangkal adanya
gangguan apa pun pada penglihatannya atau
penglihatan ganda. Dia juga membantah
adanya trauma atau gigitan serangga. Pasien
tidak memiliki riwayat keluarga dengan
penyakit mata pada masa kanak-kanak.
Pada pemeriksaan okular, ketajaman visual
pasien adalah 6/9 di mata kiri tanpa
kacamatanya. Ketajaman visual mata
kanannya adalah 6/6 tanpa kacamatanya di
kejauhan. Kedua pupil reaktif tanpa defek
pupil aferen relatif. Dia memiliki
pembengkakan 2+ pada kelopak mata kiri
atas, yang menyebabkan ptosis. Tampak
hipotropia pada mata kiri dan eksotropia pada

The patient had mild proptosis of the left eye
Figure 3. His eye motility had limitations in
all fields of gaze. Examination of the anterior
segment was significant for conjunctival
chemosis and injection of the left eye at 6
o'clock. Posterior examination was normal in
both eyes, with no optic nerve edema.
His lab investigation showed normal values
apart from white blood cells which was 22
(normal value: 6-10 x 109 μl ).
Patient admitted to the hospital for further
investigation and management. The
computed tomography was done and showed
ill defined hypodense swelling with proptosis
in the left eye globe with no bone defect or
clear collection. As clinical suspicion,
Magnetic Resonance Imaging (MRI) and
Venography (MRV) were done to assess the
cavernous sinus and other intracranial
structure. MRI& MRV revealed contrast
enhanced T1-weighted MRI demonstrates
heterotense mass filling the left eye globe.
T2-weighted MRI demonstrates higher than
normal signal in left side of cavernous sinus.
Contrast-enhanced MRI demonstrate absence
of enhancement in the cavernous sinus
because of thrombosis. Figure 4
Therefore, Ceftriaxone, Vancomycin, nasal
and systemic steroid, normal saline, nasal
drops and optical antibiotics with eye care to
avoid further corneal injury. Nevertheless,
there was only mild improvement regarding
eye swelling and opthalmoplegia over two
days. So, Infection Disease team consulted.
Then, they added Meropenem instead of
vancomycin. Then, patient started to improve
dramatically. The course of antibiotics
continued for 3 weeks. After 6 months,
mata kanan.
Pada pasien didapatkan proptosis ringan pada
mata kiri. Gambar 3. Motilitas matanya
berkurang di semua bidang pandangan.
Pemeriksaan segmen anterior, signifikan
untuk kemosis konjungtiva dan injeksi
konjungtiva di mata kiri pada pukul 6.
Pemeriksaan posterior normal pada kedua
mata, tanpa adanya edema saraf optik.
Hasil laboratoriumnya menunjukkan nilai
normal kecuali sel darah putih yang 22 (nilai
normal: 6-10 x 109 μl).
Pasien dirawat di rumah sakit untuk
pemeriksaan lebih lanjut dan terapi.
Computed tomography dilakukan dan
menunjukkan pembengkakan hipodens yang
tidak jelas dengan proptosis di bola mata kiri
tanpa defek tulang atau koleksi yang jelas.
Sebagai kecurigaan klinis, Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dan Venography
(MRV) dilakukan untuk menilai sinus
kavernosa dan struktur intrakranial lainnya.
MRI & MRV dengan kontras ditingkatkan
T1-weighted MRI menunjukkan massa
heterotense mengisi bola mata kiri. MRI T2-
weighted menunjukkan lebih tinggi dari
sinyal normal di sisi kiri sinus kavernosa.
MRI kontras-tinggi menunjukkan tidak
adanya peningkatan di sinus kavernosa
karena trombosis. Gambar 4
Oleh karena itu, Ceftriaxone, Vancomycin,
nasal dan steroid sistemik, normal saline,
tetes hidung dan antibiotik optik dengan
perawatan mata untuk menghindari cedera
kornea lebih lanjut. Namun demikian, hanya
ada perbaikan ringan mengenai
pembengkakan mata dan opthalmoplegia
selama dua hari. Jadi, dikonsulkan pada tim
Penyakit Infeksi. Kemudian, mereka
menambahkan Meropenem, bukan
vankomisin. Kemudian, pasien mulai
patient came to the clinic as out-patient
follow up with totally cure and without any
disease sequela Figure 5.
DISCUSSION AND CONCLUSION
Cavernous sinus thrombosis (CST) is the
formation of thrombus within the cavernous
sinus, which can be either be septic or
aseptic. Septic CST is a rapidly evolving
thrombophlebitic process with an infectious
origin (typically from the middle third of the
face, sinuses, ears, teeth, or mouth), affecting
the cavernous sinus and its structures.
Aseptic CST is usually a thrombotic process
that is a result of trauma, iatrogenic injuries,
or prothrombotic conditions [4].
The differential diagnosis of CST includes
orbital cellulitis, superior orbital fissure
syndrome, orbital apex syndrome, sino-
orbital aspergillosis sub-peri-osteal
mucocoeles, Tolosa-Hunt's syndrome,
meningioma, carotid-cavernous fistula, and
rhino-cerebral mucormycosis.The clinical
presentation is usually due to the venous
obstruction either ophthamic veins or others
as well as impairment of the cranial nerves
that at cavernous sinus wall or within the
trabecula.
Headache is the most common presentation
symptom and usually precedes fevers,
periorbital edema, and cranial nerve signs.
The headache is usually sharp, increases
progressively, and is usually localized to the
regions innervated by the ophthalmic and
maxillary branches of the trigeminal nerve.
The causative agent is generally
Staphylococcus aureus up to 70%, although
streptococci, pneumococci, and fungi may be
implicated in rare cases especially in
immunocompromised patients. Whatever the
membaik secara dramatis. Perjalanan
antibiotik berlanjut selama 3 minggu. Setelah
6 bulan, pasien datang ke klinik sebagai
pasien rawat jalan dengan benar-benar
sembuh dan tanpa penyakit berulang.
Gambar 5.
DISKUSI DAN KESIMPULAN
Trombosis sinus kavernosa adalah
pembentukan trombus di dalam sinus
kavernosa, yang dapat berupa septik atau
aseptik. Septic CST adalah proses
tromboflebitis yang berkembang cepat
dengan asal infeksi (biasanya dari sepertiga
tengah wajah, sinus, telinga, gigi, atau
mulut), yang mempengaruhi sinus kavernosa
dan strukturnya. Aseptik CST biasanya
merupakan proses trombotik yang merupakan
hasil dari trauma, cedera iatrogenik, atau
kondisi prothrombotik [4].
Diagnosis banding dari CST meliputi selulitis
orbita, sindrom fisura orbital superior,
sindrom apeks orbital, aspergillosis
sinoorbital sub-peri-osteal mucocoeles,
sindrom Tolosa-Hunt, meningioma, fistula
karotid-kavernosa, dan mukormikosis rhino-
serebral. Presentasi klinis biasanya
dikarenakan obstruksi vena baik vena
ophthamic atau lainnya serta kerusakan saraf
kranial di dinding sinus kavernosa atau di
dalam trabecula.
Sakit kepala adalah gejala yang paling umum
dan biasanya mendahului demam, edema
periorbital, dan tanda saraf kranial. Sakit
kepala biasanya tajam, meningkat secara
progresif, dan biasanya terlokalisir ke daerah
yang dipersarafi oleh cabang oftalmikus dan
cabang maksilaris dari saraf trigeminal. Agen
penyebab umumnya hingga 70%
Staphylococcus aureus, meskipun
streptokokus, pneumokokus, dan jamur dapat
juga terlibat pada kasus yang jarang terutama
pada pasien imunokompromise.
type of CST either septic or aseptic, the
mainstay of treatment is aggressive antibiotic
which can cross the blood brain barrier such
as vancomycin and third generation
cephalosporin. As well as anticoagulants [5]
and the intravenous corticosteroid [6] have a
role in decrease mortality rate. Surgical
intervention can be use as part of
management especially if the sinus is source
of infection. However, a case report and
literature review by Naesens et al of
community-acquired MRSA infections of the
central nervous system, including cavernous
sinus thrombosis, showed that patients
treated with linezolid had a better outcome
than those treated with vancomycin [7].
The complications of CST range from
residual facial discoloration, extension of
infection to intracranium, pituitary
dysfunction up to death in 30% of cases.
Sanhez et al published two cases of superior
ophthalmic vein infection due to cutaneous
nasal infection which has been managed
vigorously with antibiotic Clindamycin and
steroid. Although, there was no culture
guided only empirical treatment [8].
CONCLUSION
Health education is much important in such
case because if we discourage such
manipulation in nasal furuncle will not end
with such major situation. As well as, with
early intervention will avoid a devastating
complication.
Apa pun jenis trombosis sinus kavernosa baik
septik atau aseptik, pengobatan andalan
adalah antibiotik yang dapat melewati sawar
darah otak seperti vankomisin dan
sefalosporin generasi ketiga. Serta
antikoagulan [5] dan kortikosteroid intravena
[6] yang memiliki peran dalam menurunkan
angka kematian. Intervensi bedah dapat
digunakan sebagai bagian dari manajemen
terutama jika sinus yang merupakan sumber
infeksi. Namun, laporan kasus dan tinjauan
literatur oleh Naesens et al dari community-
acquired MRSA infeksi pada sistem saraf
pusat, termasuk trombosis sinus kavernosus,
menunjukkan bahwa pasien yang diobati
dengan linezolid memiliki hasil yang lebih
baik daripada pasien yang diobati dengan
vankomisin [7].
Komplikasi trombosis sinus kavernosa
meliputi dari perubahan warna wajah, infeksi
ke intracranium, disfungsi hipofisis hingga
kematian pada 30% kasus. Sanhez dkk
melaporkan dua kasus infeksi vena
ophthalmic superior karena infeksi cutaneous
nasal yang telah diobati dengan antibiotik
Clindamycin dan steroid. Meskipun, tidak
ada panduan, hanya pengobatan secara
empiris [8].
KESIMPULAN
Pendidikan kesehatan sangat penting dalam
kasus ini karena jika kita berani memberikan
manipulasi pada furunkel hidung maka
keadaan yang lebih berat tidak akan terjadi.
Serta, dengan intervensi secara dini akan
menghindarkan komplikasi yang parah.