Disusun oleh:
Debby Sherly Amanda
1610221109
Pembimbing:
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Wartawan
A. Keluhan Utama
Pasien datang sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta
dengan keluhan kesulitan tidur, rasa cemas, dan obat habis.
2
Pasien mengaku, rasa cemas yang di rasakan terjadi secara hilang timbul.
Rasa cemas tersebut muncul ketika pasien teringat akan penyakitnya yang belum
kunjung sembuh. Pasien merasa takut akan seperti temannya yang menderita
stroke. Lalu pasien menjadi mencemaskan keluarganya. pasien merasa tidak ingin
kelak nanti akan merepotkan istri dan anaknya. Pasien tidak ingin hal yang terjadi
pada dirinya akan serupa dengan temannya. pasien mengaku rasa cemasnya ini
sangat menganggu aktifitasnya sehingga pasien tidak bekerja selama 2 bulan.
Selain penyakitnya yang menyebabkan rasa cemas, Pasien merasa cemas
dengan penyakit-penyakit yang di derita isterinya. Pasien merasa kasihan dengan
isterinya. Saat cemas itu muncul, pasien merasa berdebar-debar kencang dan
terasa berkeringat.
Namun Saat rasa cemas melanda, pasien tidak menceritakan kepada
keluarga karena khawatir akan menambah beban pikiran keluarga sehingga hal
tersebut menyebabkan pasien tidak punya tempat cerita dan hanya memendam
beban kecemasan sendirian dan hal tersebut membuat pasien menjadi tidak bisa
tidur, saat tidak bisa tidur, pasien meminum obat alprazolam milik istri yang
memiliki gangguan tidur. Dan setelah meminul obat tersebut pasien bisa tidur
dengan nyenyak.
Pasien memiliki riwayat penyakit medik berupa angina pectoris, BPH, HNP,
dan Gastritis. Pasien sering berobat untuk menangani penyakitnya ini ke RSUP
Persahabatan. Saat terkena penyakit TIA, pasien menjadi mencemaskan seluruh
penyakit-penyakit yang dia derita.
Pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak dan seorag istri. Anak
pasien kuliah di jurusan DKV seorang anak laki-laki. Dan istri pasien merupakan
seorang wira usaha di bidang kuliner di sekolahan.
Saat di poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan, pasien diberikan beberapa
pertanyaan. Ketika di berikan pertanyaan aritmatika, yaitu 100 dikurang 7, pasien
mampu menjawab 93 dengan baik.
Ketika pasien diberikan pertanyaan naik apa saat ke rumah sakit, pasien
dapat menjawab pertanyaan yaitu diantar istri. Hal ini menunjukan daya ingat
jangka pendek pasien baik. Kemudian ketika pasien di berikan pertanyaan
mengenai jenjang pendidikan, pasien mengaku pendidikan terakhir adalah S1. Hal
3
ini menunjukan bahwa daya ingat jangka panjang pasien baik. Kemudian ketika di
berikan pertanyaan untuk mengingat 3 buah benda, pasien mampu menjawab
dengan benar yaitu meja, pulpen, buku. Hal ini menunjukan daya ingat segera
pasien baik.
Saat diberikan pertanyaan mengenai waktu, pasien mampu menjawab
waktu dengan baik. Saat di berikan pertanyaan sedang berda dimana, pasien
mampu menjawab sedang berada di poliklinik jiwa RSUP persahabatan. Hal ini
menunjukan tidak adanya gangguan pada orientasi baik tempat, waktu, maupun
situasi.
Kemudian pasien di ajukan pertanyaan apa arti dari “ karena nila setitik
rusak susu sebelanga” pasien mampu menjawab artinya “karena satu kesalahan
jadi rusak semua” . lalu pasien di ajukan pertanyaan “apabila ada anak kecil
hilang di mall, apa yang harus pasien lakukan” kemudian pasien menjawab “
membawanya ke pusat informasi untuk di carikan ibunya” hal ini menunjukan
daya nilai dan daya abstrak pasien baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang diberikan, pasien mampu
menjawab dengan benar. Hal ini menunjukan pasien memiliki orientasi yang baik,
daya ingat yang baik, pasien mampu berkonsentrasi, dan daya kognitifnya baik.
Sehingga pasien tidak terdapat gangguan fungsi mental organik atau tidak terdapat
gangguan fungsi otak.
Pasien mengaku tidak merokok, pasien juga tidak mengkonsumsi
alkohol, tidak pernah mengkonsumsi NAPZA atau obat-obatan lainnya.
Sehingga hal ini membuktikan bahwa pasien tidak terdapat Gangguan Mental
dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif.
Saat diberikan pertanyaan apakah pasien pernah mengalami rasa gembira
yang berlebihan atau tidak, Pasien mengatakan bahwa rasa gembiranya yang
dialami adalah rasa yang sewajarnya dan tidak berlebihan. Pasien juga diberi
pertanyaan apakah pasien pernah merasakan kesedihan yang mendalam atau
tidak. Lalu pasien menjawab pernah saat berfikir khawatir akan merepotkan
keluarga apabila dia sakit, namun tidak dirasakan terlalu mendalam.
Saat ditanya apakah pasien pernah merasakan kecemasan yang
menyebabkan jantung pasien berdebar-debar, keluar keringat atau sakit kepala,
4
pasien mengakuinya, saat dia teringat dengan penyakit yang di derita maka
pasien langsung merasakan berdebar-debar dan berkeringat.
Pasien datang menggunakan pakaian yang rapih, sopan dan bersih.
Menggunakan aksesoris sewajarnya seperti jam tangan, saat sjak awal di berikan
pertanyaan pasien dapat menjawab dengan cepat dari pertanyaan yang diberikan.
Pasien mampu bersikap kooperatif saat tanya jawab. Tidak menunjukan
sikap dan gerak gerik cemas. Dan mampu bergaya bahasa tubuh yang tidak
berlebihan seperti menggoyang-goyangkan kaki dan tangan.
Saat ditanya apa perasaan pasien saat ini, pasien menjawab merasa biasa
saja. ekspresi wajah yang di rasakan pasien luas. Pasien mengetahui bahwa
dirinya sakit dan tahu penyebab sakitnya. Dapat disimpulkan bahwa derajat tilikan
yang ada pada pasien adalah 6, yaitu pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan
tahu bahwa penyebabnya dan memiliki motivasi untuk sembuh. Pasien
mempunyai 3 keinginan, yaitu ingin ingin hidup sehat dan tenang, ingin melihat
anaknya menikah, dan ingin menulis buku.
5
4. Riwayat masa remaja : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah dapat
bersosialisasi dengan baik, mudah bergaul, bisa menyesuaikan diri
dengan lingkungan, dapat mengikuti pelajaran dengan baik saat masih
sekolah.
5. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah S1
6. Riwayat pekerjaan : wartawan
7. Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
8. Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga cukup
baik..
9. Riwayat agama : Islam
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
6
agak gemuk.
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Kontak Psikis : Dapat dilakukan dengan baik dan dapat
berkomunikasi dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berpakaian : Baik
b. Aktivitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter
dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi
jelas, pembicaraan terarah kalimat yang diucapkan kohern
dan isi pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa Saja
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan
pasien
7
menyebutkan 3 benda yang disebutkan
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang
hari jam 11.00 WIB.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di
Poliklinik Jiwa RS Persahabatan.
c. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan
dokter.
d. Situasi : Baik, pasien menyadari sedang berkonsultasi
dengan dokter.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan cukup baik hal-hal
tentang pendidikannya dan kisah-kisah yang sudah di
alaminya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat datang dengan di antar oleh
siapa dan kendaraan apa pasien datang berobat.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang menyebutkan 3 benda yang
disebutkan.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengerti pribahasa ,”karna nila setitik rusak
susu sebelanga”, pasien menjawabnya dengan benar yaitu, “karna
satu kesalahan jadi rusak semua”.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan masih
mampu mengurus dirinya sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
8
a. Halusinasi Auditorik : Tidak ada
b. Halusinasi Visual : Tidak ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak ada
b. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
b. Kontuinitas : Pasien menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan kohern.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Selama melakukan tanya jawab pasien cukup tenang pasien dapat
melawan perasaannya, tidak cemas, kooperatif, tidak terdapat gerakan
involunter.
G. Daya Nilai
a. Nilai Sosial
Baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.
b. Uji Daya Nilai
Baik, ketika diberikan pertanyaan jika sedang berada di pasar
kehilangan ibunya, apa yang dilakukan, pasien mampu
menjawab membantu anak untuk mencarikan ibunya.
c. Penilaian Realitas
9
Pada saat dilakukan pemeriksaan tidak terdapat gangguan dalam
menilai realitas berupa waham dan halusinasi.
I. Tilikan
Tilikan derajat 6 yaitu pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan
tahu penyebabnya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
b. Status Neurologis
▪ Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal
10
▪ Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal
▪ Sensibilitas : Kesan dalam batas normal
▪ Susunan Saraf Vegetative : Tidak ada kelainan
▪ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
▪ Gangguan khusus : Tidak ada kelainan
11
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan
pada pasien ini terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis
ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress)
dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi).
Berdasarkan hasil tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan
Jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi
otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau
daya konsentrasi, fungsi kognitif dan orientasi yang masih baik,
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0).
▪ Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan NAPZA,
rokok, alkohol. Maka dari itu kita dapat simpulkan bahwa pasien
ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
▪ Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita berupa waham dan halusinasi maka pasen ini bukan
penderita Gangguan Psikotik (F.2).
▪ Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi atau
kesedihan, kehilangan minat, mudah merasa kelelahan, ataupun
memiliki ide-ide suicide sehingga pasien ini bukan penderita
gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya
elevasi afek atau euphoria, aktivitas mental dan psikomotorik
yang berlebihan sehingga dapat disimpulkan pasien ini bukan
penderita gangguan manik. Karena pada pasien ini tidak
ditemukan adanya gangguan manik dan depresi maka pasien ini
bukan penderita gangguan mood (F3).
12
▪ Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan disertai keluhan
berupa sering berdebar, berkeringat, dan juga memiliki
ketegangan otonom berupa kegelisahan ketika mengingat
penyakitya. Dan keluhan cemas mampu membuat pasien tidak
mampu keluar rumah selama 2 bulan. Maka pasien ini
menderita gangguan anxietas campuran lainnya (F41.3)
dengan diagnosis banding Gangguan cemas menyeluruh
(F41.1).
b. Diagnosis Aksis II
▪ Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan
baik dapat berkomunikasi dengan baik dengan sekitarnya.
Pasien dapat berteman dan tidak mempunyai musuh sehingga
pasien tidak menderita gangguan kepribadian. Pendidikan
terakhir pasien adalah S1 fungsi kognitif pasien baik, dan pasien
Pedagang sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan
retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian
dan tidak terdapat gangguan retardasi mental, maka diagnosi
pada Aksis II adalah tidak ada diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV
▪ Pasien laki-laki tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien
sudah memiliki rumah sendiri. Hubungan pasien dengan
keluarga cukup baik. Kini pasien sangat khawatir akan
merepotkan anak istri karena penyakit yang dia derita. Maka
diagnosis aksis IV pada pasien ini adalah masalah
kesehatan.
13
e. Diagnosis Aksis V
▪ Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat di atasi,
disabilitas ringan dalam sosial. Maka pada aksis V didapatkan
GAF scale 80-71.
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
14
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada
pasien ini adalah
▪ Ad Vitam : dubia ad bonam
▪ Ad Functionam : dubia ad bonam
▪ Ad Sanationam : dubia ad malam
X. TERAPI
a. Psikofarmaka :
Setralin 1x25 mg
Alprazolam 2 x 0,5 mg
b. Psikoterapi
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.
Banyak beribadah dan lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
Banyak bercerita ketika ada masalah dengan orang terdekat.
melakukan hobi yang di suka untuk mengalihkan pikiran agar
tidak memikirkan permasalahan dan cepat untuk memulai tidur.
Lebih terbuka pada keluarga.
Menciptakan suasana tidur yang nyaman
Tidak melakukan aktivitas yang memicu adrenalin.
Tidak mengkonsumsi zat stimulant.
Sleep Hygiene.
relaksasi
15
DAFTAR PUSTAKA
16