SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:

dr. Maria Poluan, Sp.KJ (K)

Oleh:
Nurul Khusnul Ch
1610221005

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
2018

1
 Kata Pengantar

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang
berjudul “Skizofrenia Paranoid” ini.
Presentasi kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti
kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa. Presentasi kasus ini terselesaikan
atas bantuan dari banyak pihak yang turut membantu. Untuk itu, dalam
kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Maria Poluan, Sp.KJ (K) selaku pembimbing dan seluruh teman-teman
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa atas kerjasamanya selama penyusunan
presentasi kasus ini.
Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca
guna perbaikan yang lebih baik. Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat
baik bagi penulis sendiri, pembaca maupun bagi semua pembaca.

Jakarta, Januari 2018

Penulis

2
 LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Departemen Ilmu Penyakit Jiwa
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun Oleh:
Nurul Khusnul Ch 1610211005

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

dr. Maria Poluan, Sp.KJ (K)

3
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. A

Tanggal lahir/Umur : 01 November 1995 / 22 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Status pernikahan : Belum menikah

Suku bangsa : Medan

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Huta Lancat RT 000/000 Kel. Huta Lancat Kec. Pakatan

No Rekam Medik : 820xxx

Tanggal rawat : 05 Januari 2018 pukul 21.47 WIB

Diagnosis Sementara : Skizofrenia paranoid

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 06 dan 12 dan 15 Januari 2018
Alloanamnesis (Ayah kandung pasien) dilakukan pada tanggal 15 Januari
2018

A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah hingga merusak barang

B. Keluhan Tambahan

4
 Marah-marah di indomaret, ingin merusak mesin ATM dan
mengguncang-guncang pagar rumah tetangga sehingga meresahkan
tetangga.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis (06/01/2018) Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto

dan merupakan pasien rujukan dari RS Jiwa Grogol dan dibawa ke RSPAD
Gatot Soebroto pada tanggal 05 Januari 2018 pukul 21.50 bersama dua
orang rekan kerja dan pamannya menggunakan mobil ambulance. Pasien
dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena pasien sempat mengamuk di Mini
Market, memarahi orang lain, dan akan merusak mesin ATM karena
menurut pasien mesin ATM tersebut tidak halal. Pasien yakin orang-orang
ditempat kerjanya akan mencelakainya dan menyakini teman-teman HRD di
kantornya ingin menyusahkan dirinya dan membuat ia marah, pasien
mengatakan memiliki 2 jin di kanan-kirinya yaitu jin islam dan jin Kristen.
Pasien juga menyakini bahwa dirinya adalah utusan Allah yang dia ketahui
dari mimpinya. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa dirinya mendengar
bisikan-bisikan ditelinganya yang mengatakan jantungnya sehat dan tidak
perlu operasi. Menurut paman pasien, pasien operasi katup jantung di RS
Harapan Kita bulan Agustus 2017, bulan November 2017 dan saat pasien
kontrol ke RS, pasien tiba-tiba pergi mengikuti orang lain selama 1 minggu
lalu pulang sendiri, menurut pasien ia bertemu dengan temannya yang
merupakan orang baik dan mau mengajaknya bisnis. Beberapa minggu
kemudian pasien pergi lagi dan baru kembali 1 bulan kemudian lalu pasien
mulai marah-marah. Saat hari pertama masuk RS pasien sempat di fiksasi
karena menolak minum obat dan gaduh gelisah dengan menyiram-
nyiramkan air di sekeliling bangsal.

Saat autoanamnesis (12/01/2018) pasien mengatakan mendengar

bisikan yang tidak diketahui sumbernya seperti membuat dirinya curiga

5
kesemua teman-teman satu ruangan di bangsal Pavilliun Amino sehingga
membuat dirinya merasa dibicarakan oleh semua pasien di bangsal amino.
Pasien juga mengatakan bisikan-bisikan yang didengar olehnya mengatakan
tidak perlu meminum obat dan tidak perlu makan. Pasien mengatakan
bahwa dirinya merasa seluruh bangsal kotor dan penuh dengan najis
sehingga pasien meminta untuk dipindahkan kamarnya, begitu juga dengan
sulitnya pasien untuk mandi dikarenakan pasien merasa kamar mandi penuh
dengan najis karena di gunakan oleh pasien-pasien lainnya. Pasien kurang
menerima dengan operasi jantungnya karena ia merasa dirinya baik-baik
saja dan sehat dan selalu mengatakan bahwa jantungnya milik Allah dan
akan baik-baik saja.

Meskipun saat ditanya cukup kooperatif, namun pasien masih merasa penuh
curiga dengan keadaan disekelilingnya, pasien terus meminta untuk
dipindahkan kamarnya karena menurut pasien teman-teman kamarnya
membuatnya tidak nyaman. Pasien masih cenderung belum sepenuhnya
terbuka untuk menceritakan apa yang sedang dirasakannya sekarang. Pasien
masih sering menyiram-nyiramkan air di kamar bangsal karena menurut
pasien teman satu ruangannya masih dipenuhi oleh najis. Saat wawancara
(15/01/2018) yang dilakukan hari ini pasien mengatakan bahwa semalam
sulit tidur, tidak tenang, dan ketika dapat tidur pasien mengatakan bermimpi
didatangi oleh bapak Amino. Pasien masih penuh curiga dengan pasien yang
lainnya dan mengatakan mereka tidak baik dengannya dan sering
mengganggunya. Pasien sudah bisa mandi tanpa harus disuruh oleh perawat
dan terlihat sudah bisa merawat dirinya sendiri. Sampai saat ini masih
belum bisa terbuka dengan dokter muda tentang apa yang mengganggu
perasaannya saat ini. Pasien selalu mengatakan ingin pulang. Pasien sempat
gaduh gelisah hari ini (15/01/2018) karena menginginkan pulang dan
difiksasi serta di injeksi Serenace 5 mg dan injeksi valium 10 mg untuk
menenangkan pasien, malam hari pasien sudah mulai tenang dan ditemani
oleh ayahnya dan mengatakan “pakaian saya baru, dibelikan oleh abang”,
dan mengatakan ingin bertemu dengan pak Amino.

6
 Alloanamnesis dengan ayah pasien tanggal 15 Januari 2018, pasien
sebelumnya tidak pernah mengalami perubahan perilaku dan merupakan
anak yang baik dan tidak pernah memiliki masalah dengan lingkungan.
Ayah pasien juga menyampaikan pasien selama sekolah tidak pernah
merokok maupun minum-minuman alkohol dan pasien hanya baru merokok
saat sudah bekerja, pasien tidak pernah sakit sebelumnya baik sakit jantung
maupun gangguan jiwa. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien pernah
mengalami demam tinggi saat kelas 1 SD tp tidak sampai mengalami kejang
dan pasien merupakan anak yang pintar dan sering mendapatkan peringkat 1
dan peringkat 2 saat masih duduk di bangku SMK serta pasien memiliki
ilmu agama yang baik dan pintar dalam mengaji karena pengaruh didikan
ayahnya. Keluhan ini merupakan pertama kali terjadi pada saat pasien
bekerja di perusahaan GTA dan setelah pasien diajak pergi oleh temannya
selama satu bulan sampai pada akhirnya pasien di bawa ke RSPAD Gatot
Soebroto setelah timbul gejala-gejala yang meresahkan tetangga sekitar
mess tempat tinggalnya.
.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pertama kali dirawat di RSPAD Gatot Soebroto pada
tahun 2018. Belum pernah dirawat maupun kontrol mengenai
gangguan jiwa namun pernah kontrol di RS Harapan Kita untuk
kontrol pasca operasi katup jantungnya.
2. Riwayat Medis Umum
Pasien memiliki riwayat demam tinggi saat masih kelas 1 SD
namun tidak sampai terjadi Kejang Demam dan masih bisa di atasi
sendiri oleh kedua orang tua pasien dan pasien tidak pernah
mengalami keadaan medis umum yang bermasalah sebelumnya
seperti riwayat trauma, riwayat kejang, epilepsi, atau infeksi otak.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah merokok dari kecil hingga SMA, pasien
baru mulai merokok ketika sudah mulai bekerja karena lingkungan

7
 kerja yang mendukung untuk merokok. Pasien juga tidak pernah
minum alkohol dari kecil hingga SMK karena pergaulan
lingkungan rumahnya cukup baik dan pasien dididik oleh orang tua
yang cukup baik. Pasien juga tidak pernah mencoba obat narkoba.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang diinginkan. Tidak ditemukan
kelainan selama kehamilan. Pasien dilahirkan secara normal, cukup
bulan, dan tidak ada cacat bawaan. Persalinan dibantu oleh bidan
dirumah.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien langsung diberikan ASI oleh ibu pasien hingga usia 6 bulan.
Pasien dirawat oleh kedua kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di TK Islam kemudian dilanjutkan Sekolah
Dasar di SDN 01 Pakatan dari kelas 1 hingga kelas 6. Pasien
melanjutkan sekolahnya di SMPN 1 Pakatan. Pasien mengaku tidak
memiliki masalah saat di bangku sekolah.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Setelah SMP pasien melanjutkan pendidikannya ke SMK. Pasien
mengaku tidak pernah ikut tawuran dengan anak sekolah yang lain
dan pasien merupakan anak yang pintar semasa SMK jurusan
perkantoran karena sering mendapatkan peringkat 1 maupun
peringkat 2. Pasien merupakan anak yang baik dan hampir tak
pernah memiliki masalah semasa remajanya.
5. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA. Pasien lalu
melanjutkan kuliah di Universitas Padang Sidimpuan di Sumatra
utara dan berhenti saat di semester 3 karena ingin bekerja di
Jakarta.

8
 ii. Riwayat Pekerjaan
Setelah berhenti kuliah saat masih di semester 3, pasien
bekerja di perusahaan GTA sebagai pegawai swasta dan magang
diperusahaan tersebut selama 6 bulang sampai akhirnya pasien
sudah bekerja diperusahaan tersebut selama 1 tahun.
iii. Riwayat Perkawinan dan Kehidupan Seksual
Pasien belum menikah. Menurut alloanamnesa dengan
Ayah pasien, pasien tidak pernah bercerita tentang keinginannya
untuk menikah. Pasien mengaku tidak berniat untuk pacaran.
iv. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien sehari-hari rajin solat lima waktu begitupun solat
jumat. Pasien mengaku sudah terbiasa melakukan ibadah karena
memang sejak kecil dibiasakan untuk ibadah solat serta mengaji.
v. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah berhubungan dengan masalah hukum

sebelumnya dikarenakan memang pasien merupakan anak yang
baik dan tak pernah bermasalah.

vi. Riwayat Aktivitas Sosial

Hubungan pasien dengan tetangga di sekitar rumah cukup
baik. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan
sekitar dan memiliki banyak teman yang baik kepadanya.
vii. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu
menyukai lawan jenis (heteroseksual). Pasien memasuki usia
pubertas pada usia 15 tahun.

F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara. Pasien
memiliki tiga kaka laki-laki dan satu kaka perempuan serta memiliki
satu adik laki-laki dan satu adik perempuan. Menurut keterangan ayah
pasien, kaka pasien pernah mengalami keadaan yang sama dengan

9
 pasien pada tahun 2005 ketika merantau dan di rawat di rumah sakit
jiwa hingga satu bulan dan sekarang sudah dalam keadaan baik dan
sudah kembali ke kampungnya.

GENOGRAM

Keluarga pasien

Keterangan :

Pasien

Laki-laki

Perempuan

G. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal dimess tempat ia bekerja bersama teman-temannya
didaerah Cilegon. Hubungan pasien dengan teman-temannya baik,
namun setelah pasien mengalami perubahan perilaku pasien mengira
semua teman-temannya membicarakannya dan ingin mencelakainya

10
 serta membuat hidupnya sulit di tempat kerjanya. Sehingga pasien sulit
untuk mempercayai teman-temannya.

H. Persepsi
1. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien sadar bahwa dirinya sedang berada di RSPAD Gatot
Soebroto namun mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja dan selalu
meminta pulang kepada perawat dan dokter.
2. Keluarga Tentang Diri Pasien
Menurut keluarga, pasien merupakan anak yang baik dan hampir
tidak pernah memiliki masalah apapun dan pasien juga merupakan
anak yang pintar semasa sekolahnya.
3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai
Menurut pernyataan ayah pasien, pasien memiliki cita-cita ingin
membantu orang tuanya naik haji maka dari itu ia merantau
kejakarta. Akhir-akhir ini pasien ingin keluar dari rumah sakit karena
menganggap rumah sakit penuh dengan orang-orang musrik.

III. STATUS MENTAL

(Tanggal 06,12,15 Januari 2018)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 22 tahun dengan penampilan
sesuai usia, kulit berwarna sawo matang, potongan rambut pendek
berwana hitam, tidak menggunakan alas kaki, perawatan diri kurang.
Mengenakan celana panjang berbahan kain dan menggunakan baju
kaos berkerah.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pada saat sebelum wawancara pasien relative sudah cukup
tenang dan cukup kooperatif. Pada awal wawancara pasien
menjawab pertanyaan, dan akhirnya merasa bosan dan izin untuk
pergi.

11
 3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Selama wawancara pasien cukup sopan dan tenang tidak
melukai atau menyerang pemeriksa. Namun selama wawancara
pasien masih terdapat rasa curiga kepada teman-temannya di
pavilliun Amino dan berbicara berbisik-bisik. Wawancara tidak
berlangsung lama karena pasien mudah bosan dan pergi begitu saja.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Disforik, yakni mood yang tidak menyenangkan.
2. Afek :Terbatas, ekspresi emosi pasien yang terbatas
dengan ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang kurang variatif.
3. Keserasian : Serasi antara afek dan mood dimana antara yang
dibicarakan dan diperagakan sesuai dengan bahasa tubuh pasien.

C. Pembicaraan
Cara berbicara spontan, artikulasi jelas, volume kecil, sering
menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang ingin ia sampaikan saja.

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi auditori dan visual
Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar
suara-suara yang membuat dirinya curiga dengan
teman-teman satu kamarnya di pavilion amino
serta suara-suara yang menyuruhnya untuk tidak
makan dan minum obat.
Hasulinasi visual
Pasien mengatakan akhir-akhir ini melihat bapak
Amino dan sering keluar kamar untuk mencari
bapak Amino.
Ilusi : Tidak ada.
Depersonalisasi : Tidak ada

12
 Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Arus pikir : koheren, pikiran dapat dimengerti.
2. Proses Pikir : asosiasi longgar (pasien sering menggunakan rima
diakhir kalimat dan membuat kata baru dengan nada yang sama)
3. Isi Pikir : Pasien memiliki waham yakni keyakinan yang
salah didasarkan pada kesimpulan yang salah tentang kenyataan
eksternal dan latar belakang kultural yang tidak dapat dikoreksi
dengan suatu alasan.
a. Waham kebesaran
Pasien yakin bahwa dirinya merupakan utusan Allah
dan menerima wahyu Allah dan pasien juga mengatakan
bahwa dia dapat membuka gembok tanpa menggunakan
kunci.
b. Waham Curiga
Pasien menyakini bahwa teman-teman satu
kamarnya di paviliun tidak suka kepadanya dan menyakini
mereka akan mencelakai dirinya

F. Sensorium dan Kognisi

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
a. Kesadaran neurologi atau sensorium :
Compos mentis, GCS 15
2. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan
dan tahun saat diwawancara
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berada di RSPAD Gatot Soebroto.
c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa,
perawat dan pasien lain di Amino.

13
 3. Daya Ingat
a. Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir dan
sekolahnya semasa SD, SMP, SMA.
b. Jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kegiatannya
sebelum masuk rumah sakit seperti saat dioperasi beberapa bulan
yang lalu dan pasien masih mengingat dirinya pergi bersama
temannya selama satu bulan sebelum masuk rumah sakit.
c. Jangka pendek : Baik pasien dapat mengingat dirinya diantar
kerumah sakit dengan kedua teman kerja serta pamannya.
d. Jangka segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa dan
tidak mengalami kesulitan mengingat angka-angka yang
pemeriksa sebutkan.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien saat di minta untuk menghitung dari 10-7 tidak kooperatif,
namun hanya mau mengaji.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis nama pasien.

6. Kemampuan Visuospasial
Saat diminta untuk menggambar perbedaan buah jeruk dan apel
pasien tidak mau atau tidak kooperatif.
7. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menggambarkan arti cinta kepada Allah yaitu
rasa kasih sayang.
8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa, seperti: siapa nama presiden indonesia? Joko Widodo.

G. Pengendalian Impuls

14
 Selama wawancara pasien terlihat tenang namun sedikit gelisah,
kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
penanya, terlihat curiga namun masih dapat dikendalikan

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial
Kurang baik, Pasien bersikap kurang kooperatif terhadap
pewawancara, dokter, perawat dan teman seruangan
2. Penilaian Realita
Tes realita adalah menilai apakah ego mampu membedakan keadaan
eksternal dan internal, yakni melihat kemampuan tentang suatu
situasi dari pada apa yang diharapkan dan ditakutkan dari situasi
tersebut.
Pada pasien RTA terganggu karena ada waham kebesaran dan
curiga serta halusinasi (auditori, visual)
3. Tilikan
Derajat 1, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa pasien
kurang dapat dipercaya, sehingga diperlukan beberapa keterangan
keluarga pasien untuk melengkapi kronologis penyakit pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Status Gizi : BB= 45 kg, TB = 156 cm
underweight (BMI = 19,22)

15
 4. Tanda Vital
Tekanan darah : 135/85 mmHg
Nadi : 135x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37o C
5. Status Generalisata :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Hidung : Sekret -/-, Konka edema -/-
Telinga : Serumen +/+
Mulut dan Gigi : Pada mulut tidak ditemukan kelainan. Bibir
tampak kehitaman dan kering
Leher : Tidak ada pembesaran KGB atau tiroid
Paru : Suara dasar vesikuler +/+,wheezing -/-,
rhonki -/-
Jantung : S1>S2, ireguler (+), murmur (-), galop (-)
Abdomen : Cembung, BU (+), supel, timpani
Ekstremitas :Akral hangat, terdapat luka berwarna
kehitaman pada kaki bagian kanan

B. Status Neurologis
1. GCS : 15
2. Tanda rangsang meningeal : negatif
3. Tanda efek ekstrapiramidal
Tremor : negatif
Akatsia : negatif
Bradikinesia : negatif
4. Motorik : 5/5/5/5
5. Sensorik : Baik

C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium 06/01/2018

16
 Pada pemeriksaan CT-SCAN didapatkan hasil
 Sinusitis sphenoidalis bilateral

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Identitas pasien :
Pasien adalah pria berusia 22 tahun dengan status belum menikah
2. Riwayat Pskiatri :

17
 Pasien mulai menunjukkan gangguan jiwa sepulang pergi bersama
dengan temannya selama satu bulan yaitu 4 hari sebelum masuk RS.
gejala yang terlihat yaitu pasien sempat mengamuk di Mini Market,
memarahi orang lain, dan akan merusak mesin ATM karena menurut
pasien mesin ATM tersebut tidak halal. Pasien yakin orang-orang
ditempat kerjanya akan mencelakainya dan menyakini teman-teman
HRD di kantornya ingin menyusahkan dirinya dan membuat ia marah,
pasien mengatakan memiliki 2 jin di kanan-kirinya yaitu jin islam dan
jin Kristen. Pasien juga menyakini bahwa dirinya adalah utusan Allah
yang dia ketahui dari mimpinya. Selain itu pasien juga mengatakan
bahwa dirinya mendengar bisikan-bisikan ditelinganya yang
mengatakan jantungnya sehat dan tidak perlu operasi.
3. Status mental:
Seorang laki-laki tampak sesuai usia , pasien tampak kurang merawat
diri. Pasien kurang kooperatif saat diajak bicara. Mood disforik, afek
terbatas. Terdapat halusinasi auditori dan visual, proses pikir pasien
kurang asosiasi atau asosiasi longgar, terdapat gangguan isi pikir yaitu
waham kebesaran dan waham curiga. Orientasi baik , tilikan derajat 1,
dan RTA terganggu.
4. Pemeriksaan fisik: tekanan darah dan nadi yang meningkat, takikardi
dan irreguler
5. Pemeriksaan penunjang : pada pemeriksaan CT-SCAN didapatkan
hasil Sinusitis Spheinoidalis

1. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
- Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran yang
bermakna yang menimbulkan distress (penderitaan) dan disability

18
 (hendaya) dalam kehidupan sosial pasien, sehingga disimpulkan
pasien mengalami gangguan jiwa menurut PPDGJ III.
- Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak, tidak
memiliki riwayat trauma kepala atau kejang sebelumnya. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan keadaan yang menunjukan
gangguan organik di otak sehingga adanya gangguan mental akibat
kerusakan dan disfungsi otak (F00-F09) dapat disingkirkan.
- Pasien juga tidak dalam pengaruh zat psikoaktif maupun alkohol,
sehingga Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol
dan Zat Psikoaktif Lainnya (F10-F19) dapat disingkirkan.
- Hasil anamnesa lain didapatkan gejala psikotik yang sudah
berlangsung selama kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit
yang berarti kurang lebih 1 bulan, seperti halusinasi auditorik dan
seminggu yang lalu pasien memiliki halusinasi visual. Gejala psikotik
lainnya yaitu waham kebesaran dan waham curiga yang juga
menyertai gejala utama pasien (gangguan alam perasaan). Menurut
PPDGJ-III, gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis
Skizofrenia (F20) karena memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia, terdapat paling sedikit satu gejala yang khas atau dua
gejala yang kurang khas. Tipe skizofrenia pada pasien adalah
skizofrenia paranoid (F20.0) karena selain memenuhi kriteria umum
diagnosis skizofrenia, terdapat kriteria tambahan dari Skizofrenia
Paranoid yaitu halusinasi dan wahamnya cukup menonjol.

Aksis II
- Tumbuh kembang pasien masa kanak-kanak baik, dapat bersosialisasi
maka dari itu pasien tidak memiliki gangguan kepribadian. pasien
dapat menyelesaikan pendidikan hingga SMA dan sempat kuliat 3
semester serta tidak terdapat retardasi mental.

- Belum ada diagnosa untuk aksis II karena tidak ditemukan gangguan

kepribadian dan retardasi mental pada pasien.

19
Aksis III
- Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada
jantungnya dimana pasien baru saja di operasi penggantian katup
jantung dan dari pemeriksaan penunjang yaitu CT SCAN yang
meunjukan adanya sinusitis sphenoidalis.
- I00-I99 penyakit sistem sirkulasi dan J00-J99 penyakit system
pernapasan.

Aksis IV
- Digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan
lingkungan yang secara bermakna berperan pada
perkembangan/eksaserbasi gangguan sekarang.
- Belum ada diagnosa untuk aksis IV karena pada pasien tidak
didapatkan stresor.

Aksis V
- GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
- Pada saat anamnesis pasien (15/01/2018) didapatkan gejala sedang
(moderate) disabilitas sedang, sehingga pada aksis V dinyatakan GAF
scale adalah 60-51 (recent GAF).

2. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
A. Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
B. Aksis II : tidak ada diagnosis
C. Aksis III : I00-I99 penyakit sistem sirkulasi dan J00-J99
penyakit system pernapasan
D. Aksis IV : tidak ada diagnosis
E. Aksis V : GAF recent 60-51.

3. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan mental organik

20
Psikotik Akut
Gangguan skizoafektif

4. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Riwayat post op katup Jantung dan terdapat sinusitis sphenoidalis.

B. Psikologis
1. Mood : Disforik
2. Afek : Menyempit
3. Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik visual
4. Proses pikir : Asosiasi longgar
5. Isi pikir : Waham paranoid dan waham kebesaran.
6. RTA : Terganggu
7. Tilikan : derajat 1
C. Lingkungan dan Sosioekonomi
Ketidaknyamanan lingkungan dengan perilaku pasien yang membuat
pasien merasa dicurigai.

5. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Hal yang memperberat prognosis
- Onset pada usia dewasa
- Kurang dukungan keluarga pasien untuk rutin minum obat
- Ketidakpatuhan pasien minum obat
- Terdapat riwayat keluarga gangguan jiwa
Hal yang meringankan prognosis
- Tidak ditemukan ide atau rencana bunuh diri
- Terjadi secara akut

21
6. RENCANA PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka
1. Abilify dismelt 1 x 15 mg
2. Haloperidol 2 x 5 mg
3. THP 2 x 2 mg
4. Sertralin 1 x 50 mg
5. Obat-obat jantung diteruskan

b. Psikoterapi
1. Kepada pasien
 Psikoedukasi :
Memberikan edukasi kepada pasien untuk pengembangan
pola perilaku yang lebih sehat, seperti perawatan diri, intake
makanan dan minuman, serta anjuran untuk meminum obat
secara teratur. Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak
menghiraukan bisikan dan banyak beribadah.

2. Kepada keluarga pasien

Psikoedukasi berupa memberikan penjelasan yang bersifat
komunikatif, informatif, dan edukatif mengenai penyebab penyakit
pasien, gejala-gejalanya, faktor yang memperberat, dan bagaimana
cara pencegahannya. Keluarga diharapkan dapat menerima dan
mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah
kekambuhan.
Edukasi mengenai terapi yang diberikan, dengan cara
menjelaskan mengenai terapi yang diberikan serta efek samping yang
mungkin timbul. Selain itu juga ditekankan pentingnya meminum obat
secara teratur sehingga diharapkan keluarga dapat membantu
pemantauan pasien dengan memastikan bahwa pasien sudah
meminum obat.

7. DISKUSI

22
 A. Diagnosis
Berdasarkan urutan hirarki diagnosis multiaksial, diagnosis Skizofrenia
didapat apabila kita dapat menghilangkan penyebab gangguan mental organik
dan gangguan mental akibat zat psikoaktif. Pada pasien ini dapat disingkirkan
yaitu dari anamnesis bahwa pasien tidak memiliki penyakit dasar seperti
riwayat trauma, riwayat kejang, epilepsi, atau infeksi otak, yang dapat
menyebabkan adanya disfungsi otak pada kepalanya. Pasien tidak dalam
mengkonsumsi zat – zat psikoaktif dalam waktu dekat ini yang dapat
menjadikan etiologi dari gangguan jiwa pasien. Kriteria diagnosis Skizofrenia
menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di
Indonesia yang ke-III adalah sebagai berikut:
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):
a) “thought eco” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya
sama tapi kualitasnya berbeda.
“thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
“thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya;
b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau
“delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
“delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang “dirinya” secara jelas
merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau pikiran, tindakan atau
penginderaan khusus);
“delusion perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;

23
c) Halusinasi auditorik:
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap
perilaku pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara) atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
pasien
d) Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di
atas manusia biasa.
 Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada
secara jelas :
e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja apabila disertai baik
oleh waham yang mengembang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan
yang menetap, atau yang terjadi setiap hari selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan terus menerus;
f) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan, yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh delisah, posisi tubuh tertentu
atau fleksibikitas cerea, negativism, mutisme dan stupor;
h) Gejala-gejala “negative”, sepeti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan diri dari social dan
menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut
tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodromal).
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi

24
 (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup
tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan
penarikan diri secara sosial.

Pasien Tn. AK memenuhi kriteria Skizofrenia (F20) dari PPDGJ III yaitu adanya
waham kebesaran dan waham curiga, halusinasi auditorik dan visual. Hal – hal
yang didapatkan dalam anamnesis dan pemeriksaan pada pasien ini yaitu :
1. Gangguan isi pikir berupa :
Waham kebesaran
Pasien yakin dirinya adalah utusan Allah dan menyuruh semua orang
untuk mempercayainya serta pasien yakin bahwa orang-orang
disekelilingnya tidak memiliki iman, pasien juga mengatakan ia dapt
menurunkan hujan dam membuka gembok dengan kekuatan yang ia
miliki
Waham curiga
Pasien berfikir bahwa teman – teman di satu sel kamar paviliun
amino berniat jahat terhadapnya.
2. Persepsi :
Halusinasi :
- Halusinasi visual
Pasien melihat ada sosok bapak amino di sekitar lingkungan
bangsal amino.
- Halusinasi auditori
Pasien mendengar suara yang membuat dirinya curiga serta
suara-suara yang menyuruhnya untuk tidak makan dan minum
obat.

Gangguan – gangguan yang dimiliki pasien ini sudah terjadi sejak tahun
2017 Setelah operasi jantung dan baru pertama kali dirawat di bangsal jiwa
RSPAD Gatot Subroto.
Kriteria diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III diantaranya
adalah sebagai berikut :

25
  Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan waham harus menonjol :
o Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditori tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa
o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tapi jarang menonjol
o Waham berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
delusion of passivity dan keyakinan dikejar kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaran serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
Berdasarkan gangguan yang dimiliki pasien maka dapat diambil diagnosis
aksis 1 berupa Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena telah ditemukan gangguan
waham dan halusinasi yang menonjol diantaranya waham curiga dan kebesaran,
halusinasi auditori dan halusinasi visual.
Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ditemukan kelainan
fisiologis pada riwayat penyakit pasien dan dari hasil pemeriksaan fisik sehingga
belum didapatkan diagnosis pada aksis II.
Pada aksis III pasien memiliki kelainan pada sistem sirkulasi dan
pernapasan yaitu takikardi dan sinusitis sphenoidalis.
Pada aksis IV pasien tidak memiliki masalah pada psikologis dan
lingkungan
Pasa aksis V didasarkan pada penilaian kemampuan penyesuaian
menggunakan skala Global assessment of functioning (GAF), menurut PPDGJ III
didapatkan GAF recent saat pasien dirawat (dinilai pada tanggal 15/01/2018)
adalah rentang 60-51 gejala sedang/moderate, disabilitas sedang.

26
 B. Terapi yang diberikan :
1. Abilify Dismelt 1 x 15 mg
- Abilify Dismlet diberikan dengan dosis 1 x 15 mg per oral. Abilify berisi
aripiprazole yang merupakan antipsikosis atipikal turunan yang merupakan
antagonis serotonin-dopamin (SDA). Obat ini memperbaiki dua jenis
hendaya yang menjadi ciri khas skizofrenia : gejala positif seperti
halusinasi, waham seperti yang terdapat pada pasien ini, serta gejala
negatif seperti afek terbatas, menarik diri.

- Cara kerja
Antipsikotik atipikal, Antagonis pada banyak reseptor di otak termasuk
dopamin D1 dan D2, hitamin H1, alpha 1 dan 2 adrenergik, serotonin 1
dan 2 (5HT1A, 5HT2),
- Dosis dan penggunaan
Dosis nya terdiri dari 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg.
Untuk penggunaan pada skizofrenia, dosis 10-15 mg.
- Absorpsi
Solusio oral 87% absorpsinya
- Efek samping
Lebih dari 10% penderita mengalami peningkatan berat badan, pusing,
agitasi, insomnia, anxietas, mual dan muntah, akatsia, konstipasi.
2. Haloperidol 2 x 5 mg
- Adalah obat antipsikotik tipikal yang merupakan derivat dari
butyrophenone berfungsi untuk mengobati gejala positif dari skizofrenia.

27
- Cara kerja
Antagonis reseptor dopamin di otak. Sistem yang terlibat adalah sistem
nigrostriatal, mesolimbokortikal dan tuberoinfundibuler.
- Dosis dan penggunaan
Dosisnya terdiri dari 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg.
- Absorpsi
Bioavalibility 60-70%
- Efek samping
Akatsia, distonia akut, parkinsonisme, SNM.
3. THP 2 x 2 mg
- Adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada
perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit parkinson.

- Mekanisme kerja
Antagonis selektif reseptor acetylcholine M1 muscarinic. Oleh sebab itu
hanya bekerja pada M1 (kortikal atau neuronal) dan bukan subtipe
muskarinik perifer (jantung dan kelenjar). Triheksifenidil secara parsial
menghambat aktivitas kolinergik di SSP (susunan saraf pusat), yang
bertanggung jawab atas gejala penyakit Parkinson. Zat ini juga dipikirkan
dapat meningkatkan ketersediaan dopamin, zat kimia otak yang sangat
penting dalam inisiasi dan kelancaran kontrol gerakan otot secara sadar.

28
 Singkatnya, mekanisme kerja Trihexyphenidyl yaitu dengan cara
memblokir impuls saraf dan melemaskan otot-otot. Dengan demikian,
gangguan gerakan yang tidak normal atau tak terkendali akibat penyakit
parkinson ataupun efek samping obat menjadi bisa dikendalikan.
Gangguan gerakan yang tidak normal ini termasuk kondisi dengan gejala
tremor, gerakan wajah dan tubuh yang tidak terkendali. Senyawa ini
bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen.
Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis
rendah dan mendepresi pada dosis toksik.
- Dosis trihexyphenidyl untuk penyakit Parkinson adalah 6-10 mg per hari
dan bisa ditingkatkan sesuai kondisi pasien oleh dokter. Namun biasanya
dosis per hari tidak lebih dari 15 mg. Sedangkan dosis untuk mengobati
efek samping yang diakibatkan oleh pengobatan lain adalah 5-15 mg per
hari.
- Untuk semua awal konsumsi trihexyphenidyl, 1 mg diberikan untuk hari
pertama, 2 mg untuk hari ke dua, dan ditingkatkan sebanyak 2 mg untuk 3-
5 hari berikutnya hingga dosis yang ideal dicapai.
- Efek Samping
Beberapa efek samping yang umum terjadi antara lain: Gangguan sistem
kekebalan tubuh: Hipersensitivitas. Gangguan kejiwaan: Kekhawatiran,
gelisah, kebingungan, agitasi, delusi, halusinasi, insomnia, terutama pada
orang tua dan penderita arteriosclerosis. Apabila mengakibatkan gangguan
kejiwaan, maka pemakaian obat harus dihentikan. Euforia yang
berlebihan. Gangguan sistem saraf: Pusing. Penurunan fungsi memori
dalam jangka pendek. Memburuknya miastenia gravis. Kelainan mata:
pupil membesar dengan kehilangan akomodasi dan fotofobia,
meningkatkan tekanan intraokular. Gangguan jantung: Takikardia.
Gangguan pernapasan, toraks dan mediastinum : Mengurangi sekresi
bronkial. Gangguan gastrointestinal: Mulut kering, sembelit, mual,
muntah. Gangguan jaringan kulit dan subkutan: kulit kering dan memerah,
ruam kulit. Gangguan ginjal dan urin: Retensi urin, sulit buang air kecil.
Gangguan umum: Haus, pireksia.

29
- Indikasi
Mengobati kekakuan, tremor, kejang, dan kontrol otot yang
buruk padapenyakit Parkinson. Mengobati dan mencegah kondisi otot
yang sama seperti di atas akibat menggunakan obat-obatan seperti
chlorpromazine (CPZ), fluphenazine (Prolixin), perphenazine (Trilafon),
haloperidol (Haldol), thiothixene (Navane), dan lainnya. Gangguan
ekstrapiramidal karena obat (kecuali tardive dyskinesia).
4. Sertralin
- Adalah golongan selective serotonergic and noradrenergoic reuptake
inhibitors.
- Mekanisme
Memberikan efek antidepresan melalui kerjanya sebagi penghambat
transporter ambilan 5HT dan NE, tidak menghambat reseptornya tapi
hanya memblok transporternya.
- Absorpsi
Bioavalibility meningkat jika bersama dengan makanan. Diserap
sepenuhnya, tetapi dengan keepatan yang sangat lambat.
- Efek samping
Sakit kepala, pusing, insomnia (jarang – kantuk), penglihatan kabur,
gangguan ekstrapiramidal (diskinesia, akatisia), paresthesia, kejang.
pengurangan atau peningkatan berat badan, kelemahan, nafsu makan
menurun.
- Dosis
Depresi dan OCD pengobatan dimulai dengan dosis 50 mg / hari. Dosis
harus ditingkatkan pada interval tidak lebih dari 1 sekali seminggu sampai
dosis maksimum yang disarankan, komponen 200 mg / hari.

30
C. Terapi non farmakologis
Terhadap pasien diberikan terapi psikoedukasi yang terpusat pada
perawatan diri dan kepatuhan minum obat agar tidak mengalami
kekambuhan dan meningkatkan kualitas hidupnya.
Kepada keluarga diberikan psikoedukasi yang berfokus tentang
penyakitnya, penyebab kekambuhannya, pentingnya minum obat, efek
samping yang mungkin terjadi, prognosis bila pasien dapat patuh minum
obat, dll.
D. Prognosis
- Quo ad vitam :
Ad bonam, dikarenakan gangguan jiwa yang dialami pasien tidak sampai
bermanifestasi ke kehidupan pasien sampai mengarah kepada kematian. Pada
pasien sendiri tidak ditemukan adanya keinginan untuk bunuh diri ataupun
riwayat menyakiti diri sendiri.
- Quo ad fungsionam:
Dubia ad malam, karena pasien mengalami gangguan dalam hal merawat
penampilan. Disabilitas pasien dalam fungsinya dimana pasien mengaggur
atau tidak bekerja, fungsi sosial dimana pasien tidak terlalu sering keluar
rumah untuk bersosialisasi.
- Quo ad sanationam :
Dubia ad malam. Kecendrungan penyakit pasien untuk berulang adalah tinggi
akibat sulitnya mengontrol pasien untuk patuh minum obat akibat kesadaran

31
pasien dan kurangnya perhatian dari anggota keluarga serta kerentanan stresor
pasien dimana pasien tinggal dengan keempat sepupunya yang menurut pasien
kurang suka terhadap pasien.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. 2009. Kaplan &
Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition Volume
1. Lippincott Williams & Wilkins: New York
2. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. 2007. Kaplan &
Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: New York

3. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan

Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya: Jakarta.

33