Migrain tanpa Aura – Kearah definisi baru

Abstrak
Tujuan: Untuk dengan mudah mendiagnosis migrain tanpa aura pada praktik
klinis yang sibuk di India dan negara-negara berkembang lainnya.
Latar Belakang: Membedakan migrain dari nyeri kepala tipe tension episodik
sulit dilakukan jika seseorang mengikuti secara ketat klasifikasi internasional
untuk penyakit nyeri kepala – versi beta edisi ketiga (ICHD-3 Beta), karena
terdapat banyak pernyataan yang saling bertumpang tindih. Masalah lainnya
adalah menerapkan kriteria E, tidak diperhitungkan dengan diagnosis ICHD-3
beta lainnya. Durasi, adanya nyeri kepala dan gejala-gejala diagnostik migrain
yang terkait kecuali muntah dan mual tidak diharuskan ada untuk mendiagnosis
sindroma episodik yang mungkin berkaitan dengan migrain (ICHD-3 beta kode
1.6) atau sindroma periodik (ICHD-2) yang seringkali merupakan prekursor
migrain.
Metode: Sebuah tinjauan diagram retrospektif dilakukan terhadap 6200 pasien.
Semuanya didiagnosis sebagai migrain tanpa aura, kemungkinan migrain atau
nyeri kepala sekunder jinak, dan ditemukan empat gambaran berikut yang sering
ditemukan– nyeri kepala berulang, gangguan aktivitas, benar-benar normal pada
diantara episode dan tidak adanya red flag. Riwayat dua atau lebih gambaran
diagnostik yang membantu juga dinyatakan – Pemicu migrain yang sering
ditemukan mencetuskan nyeri kepala ini dan riwayat keluarga untuk migrain atau
sinonimnya. Kriteria eksklusinya mencakup aura, manifestasi autonom, dan nyeri
kepala yang berlangsung lebih dari 3 hari, nyeri kepala dengan gambaran migrain
yang tidak bergantung pada aktivitas, gejala-gejala post-dromal, demam dan
gangguan sistemik lainnya.
Hasil: Sebanyak 92% pasien memenuhi empat gambaran diagnostik migrain
sederhana. Sebanyak 88% memiliki satu dari pemicu migrain yang umum
ditemukan yang mencetuskan nyeri kepala mereka dan 91% memiliki riwayat
migrain pada keluarga.
Kesimpulan: Nyeri kepala berulang yang mengganggu aktivitas dengan
normalitas yang absolut pada diantara episode dan tanpa adanya red flag harus
mengarahkan seseorang untuk mempertimbangkan diagnosis migrain tanpa aura.

Kata kunci: Definisi baru, migrain tanpa aura; nyeri kepala tipe tension episodik,
sindroma episodik, red flag untuk migrain.

Pendahuluan
Global burden of disease studies (1-4) melaporkan bahwa migrain
merupakan gangguan medis ketiga tersering di dunia. Migrain merupakan
peringkat kedelapan dalam penyakit yang paling menimbulkan beban dan
peringkat ketujuh sebagai penyebab disabilitas tertinggi di dunia dan berkaitan
dengan sejumlah penyakit sistemik lainnya. Meskipun telah terdapat bebannya
yang besar, migrain masih kurang terdiagnosis dan kurang terobati. Hanya
terdapat informasi yang terbatas mengenai prevalensi, diagnosis, dan karakteristik
migrain di negara-negara berkembang seperti India. Salah satu alasan yang paling
penting sehingga tidak menyadari migrain dalam praktik yang sibuk adalah
kesulitan dalam membedakan migrain tanpa aura dari nyeri kepala tipe tension
episodik sering dan banyak pasien dengan nyeri kepala akibat migrain yang
berulang mendapatkan diagnosis sebagai nyeri kepala tension vaskular.
Membedakan migrain tanpa aura dari nyeri kepala tipe tension episodik sulit
dan membingungkan jika seseorang benar-benar mengikuti kriteria diagnostik dari
ICHD-3 Beta secara ketat (5). Terdapat lebih dari satu pernyataan yang saling
bertumpang tindih pada kedua kriteria diagnostik. Durasi, jumlah episode,
intensitas sedang, tidak lebih dari satu fonofobia dan fotofobia merupakan
contohnya. Selain itu, migrain pada anak-anak biasanya bersifat bilateral, seperti
nyeri kepala tipe tension. Banyak penderita migrain dewasa yang juga melaporkan
nyeri kepala bilateral yang berlangsung kurang dari 4 jam. Sebagian gagal
memenuhi kriteria diagnostik sebagai apakah itu migrain ataupun nyeri kepala
tension (durasi singkat/ bilateral/ tidak berdenyut/ tidak ada gambaran mual yang
terkait/ muntah/ fonofobia dan fotofobia atau hanya fonofobia atau fotofobia saja
(6 – 12). Situasi lainnya yang menimbulkan frustrasi adalah menerapkan kriteria
E) dak diperhitungkan dengan diagnosis ICHD-3 beta lainnyayang berarti setiap
dokter harus benar-benar menguasai kriteria ICHD-Beta yang secara praktik tidak
memungkinkan. Dalam skenario klinis ini, dokter benar-benar mengalami
kebingungan dan sebagian besar dari mereka menerima diagnosis nyeri kepala
Tension vaskular atau kemungkinan migrain/ kemungkinan tension/ nyeri kepala
atipikal atau nonspesifik. Diagnosis kemungkinan/ atipikal tidak menenangkan
bagi banyak pasien atau keluarganya karena sebagian besar dari mereka
mencemaskan mengenai tumor otak yang mendasari ketika mereka datang ke
dokter dengan nyeri kepala berulang.
ICHD-3 beta (5) telah menyoroti kesulitan diagnostik yang paling sering
ditemukan diantara gangguan nyeri kepala primer itu untuk membedakan antara
nyeri kepala tipe tension dan migrain ringan tanpa serangan aura. Hal ini jauh
lebih banyak ditemukan karena pasien-pasien dengan nyeri kepala frekuen
seringkali menderita kedua gangguan, dan kriteria diagnostik yang lebih ketat
diberikan dalam lampiran yang mungkin membantu dalam praktik sehari-hari.
Durasi, adanya nyeri kepal adan gejala diagnostik migrain yang berkaitan kecuali
muntah atau mual tidak diwajibkan ada untuk mendiagnosis sindroma episodik
(1.6 – sindroma episodik yang mungkin berkaitan dengan migrain) yang secara
resmi dianggap berkaitan dengan migrain. Tortikolis paroksisimal jinak, vertigo
paroksisimal jinak, dan migrain vestibularis dalam lampiran adalah durasi singkat
(hanya beberapa menit) dan muntah siklis dengan durasi satu jam. Kelompok
penyakit ini terjadi pada pasien-pasien yang juga menderita migrain atipikal atau
yang memiliki peningkatan kemungkinan untuk mengalami migrain. Resolusi
komplit atau normalitas diantara episode atau bebas gejala sepenuhnya diantara
serangan merupakan penanda diagnostik kelainan ini.

Kriteria diagnostik Migrain tanpa Aura

A) Sekurang-kurangnya 5 serangan yang memenuhi kriteria B – D
B) Serangan nyeri kepala yang berlangsung 4 hingga 72 jam (tidak diobati
atau tidak berhasil diobati
 C) Nyeri kepala sekurang-kurangnya memiliki dua dari empat karakteristik –
1) lokasi unilateral 2) kualitas berdenyut 3) intensitas nyeri sedang atau
berat 4) diperburuk atau menyebabkan penghindaran aktivitas fisik rutin
(misalnya, berjalan atau menaiki tangga).
D) Selama nyeri kepala sekurang-kurangnya satu dari berikut terjadi: 1)
mual/muntah 2) Photofobia/ fonofobia
E) Tidak diperhitungkan dengan lebih baik untuk diagnosis ICHD-3 beta
lainnya

Nyeri kepala migrain pada anak-anak dan remaja (usia kurang dari 18 tahun)
dapat berlangsung selama 2 – 72 jam, yang lebih sering bersifat bilateral. Pada
anak muda, fotofobia dan fonofobia dapat disimpulkan dari perilaku mereka.

Kriteria Diagnostik Nyeri kepala Tipe Tension Episodik Jarang

A) Sekurang-kurangnya 10 episode yang terjadi pada rata-rata kurang dari 1
hari/ bulan (< 12 hari/ tahun) dan memenuhi kriteria B – D).
B) Berlangsung dari 30 menit hingga 7 hari
C) Sekurang-kurangnya 2 dari empat karakteristik berikut terjadi: 1) lokasi
bilateral 2) kualitas menekan atau mengencang (non-pulsating) 3)
intensitas ringan atau sedang 3) tidak diperburuk oleh aktivitas fisik rutin
seperti berjalan atau menaiki tangga
D) Kedua dari berikut ditemukan: 1) tidak ada mual atau muntah 2) tidak
lebih dari salah satu dari fonofobia atau fotofobia
E) Tidak lebih baik diperhitungkan untuk diagnosis ICHD 3 lainnya.

Untuk TTH episodik sering – sekurang-kurangnya 10 episode nyeri kepala yang

terjadi dari 1 hingga 14 hari/ bulan rata rata > 3 bulan (> 12 dan < 180 hari/
tahun).
ETTH frekuen seringkali ditemukan secara bersamaan dengan migrain tanpa aura.
Keduanya dapat berkaitan dengan atau tanpa nyeri tekan perikranial. Nausea
ringan merupakan gejala diagnostik pada TTH kronis.

Dari ICHD-3 Beta:

Ketika nyeri kepala memenuhi kriteria untuk baik itu kemungkinan migrain dan
nyeri kepala tipe tension, kode seperti nyeri kepala tipe tension dibawah aturan
umum yang menegakkan diagnosis selalu merupakan kemungkinan diagnosis
kuncinya. Ketika nyeri kepala memenuhi kriteria baik untuk kemungkinan
migrain dan kemungkinan nyeri kepala tipe tension, kode sebagai yang
sebelumnya dibawah aturan hierarki umum, yang menempatkan migrain dan
subtipenya pada nyeri kepala tipe tension dan subtipenya.

Metode
Tinjauan diagram retrospektif dilakukan pada 6.200 pasien (kelompok usia
5 hingga 60 tahun) selama periode 2 tahun (Juni 2013 hingga Mei 2015) yang
mendatangi klinimigrain di distrik pesisir India Selatan. Semua didiagnosis
sebagai migrain tanpa aura /kemungkinan migrain/ migrain singkat atau dini/
nyeri kepala sekunder jinak lainnya selama periode 9 tahun (Juni 2004 hingga Mei
2013, dengan menerapkan kriteria diagnostik ICHD-2). Regio pesisir Selatan ini
berada pada wilayah Kerala, kota dengan angka melek huruf (lebih dari 90%) di
India dan indeks kesehatan yang sebanding dengan negara-negara Barat yang
maju. Sebagian besar dokter disini memeriksa hingga 250 pasien per hari, yang
mana hampir 20% akan dengan nyeri kepala berulang sebagai keluhan mereka.
Diagram/file pasien nyeri kepala yang menyerang aktivitas berulang dengan
diagnosis migraintanpa aura/ kemungkinan migrain/ nyeri kepala sekunder jinak
diambil oleh staf perawat (10 hingga 15 diagram setiap hari). Kemungkinan
migrain didiagnosis ketika durasi kriteria kurang dari 4 jam pada orang dewasa
dan kurang dari 2 jam pada anak-anak atau ketika hanya fonofobia atau fotofobia
yang dilaporkan namun tidak keduanya. Empat gambaran berikut tercatat pada
semua yang dengan diagnosis migrain/ kemungkinan migrain – (1) nyeri kepala
berulang – lebih dari 5 episode (2) aktivitas terganggu (duduk saja/ berbaring/
kurang bergerak/ tidur – memenuhi 2 gambaran nyeri kepala migrain diagnostik
migrain (intensitas sedang hingga berat/ menyebabkan penghindaran aktivitas atau
diperberat oleh aktivitas fisik rutin) (3) benar-benar normal di antara episode
(Setelah tidur / muntah/ penelanan obat abortif/ beristirahat/ spontan setelah
menghindari pemicu kausatif seperti paparan sinar matahari) (4) tidak ada red flag
(tanda-tanda/ gejala). Dari penulis dengan pengalaman 25 tahun terakhir, dua
gambaran tambahan yang juga membantu secara diagnostik dimasukkan –
aktivitas pencetus pemicu migrain yang sering ditemukan menyerang nyeri kepala
dan riwayat migrain pada keluarga atau sinonimnya (13 – 18). Kriteria eksklusi –
diagram yang tidak lengkap,semua dengan gambaran aura manifestasi otonom
okulo-nasal yang terkait s/o TAC, nyeri kepala intermiten yang berlangsung lebih
dari durasi 3 hari, nyeri kepala yang tidak terpengaruh aktivitas dengan gambaran
migrain, pasien-pasien dengan gejala migrain post-dromal, neuralgia kraniais,
demam dan gangguan sistemik lainnya.

Hasil
Sebanyak 5.704 (92%) pasien memenuhi empat gambaran diagnostik
sederhana dan didiagnosis sebagai migrain tanpa aura. Sisanya (sekunder jinak
lainnya) adalah rinosinusitis akut, okulo-refraktif, pascatrauma, pascainflamasi/
infeksi dan disfungsi TMJ. Sebanyak 5456 (86%) memiliki salah satu pemicu
yang sering ditemukan (5 – 9) yang mencetuskan nyeri kepala mereka. Pemicu
yang sering ditemukan ini adalah paparan matahari, berjalan dengan bus, rasa
lapar, tidak makan tepat pada waktunya, gangguan tidur, situasi kecemasan yang
menegangkan seperti pemeriksaan, pemakaman, dan latihan fisik yang berat
seperti bersepeda, menari dll. Sebanyak 5838 orang (94%) memiliki riwayat
keluarga (kerabat tingkat pertama atau kedua) dengan nyeri kepala yang serupa
yang didiagnosis sebagai migrain atau sinonimnya. Sebanyak 23 sinonim migrain
tercatat di bagian India ini.

Sinonim Migrain
 Sinusitis, tekanan darah tinggi dan rendah (jika pusing disebut dengan nyeri
kepala), kurang darah, kurang garam, nyeri kepala terkait okulorefraktif-
kacamata, terkait gas, cairan menurun, nyeri kepala biasa normal, nyeri
menstruasi (migrain menstruasi), nyeri PCO (nyeri ovarium polikistik untuk
migrain menstruasi), defisiensi vitamin, tidak ada nyeri kepala namun kadangkala
pandangan kabur (aura tipikal), terminologi slang lokal – dua di regio india ini,
disfungsi keseimbangan telinga untuk migrain vestibularis, tidak adanya nyeri
kepala namun rasa berdenyut pada kepala, mabuk perjalanan dengan nyeri kepala,
tidak ada nyeri kepala namun ketidaknyamanan pada kepala, parestesia, tidak ada
nyeri kepala namun aktivitas mempengaruhi nyeri kepala ketika terpapar dengan
pemicu migrain (sedang dipertanyakan apakah termasuk kemungkinan atau
serangan migrain tipikal), nyeri polip, nyeri DNS (deviasi septum nasi)/ cairan
menurun di tengkorak.

Pembahasan
Menurut ICHD-3 beta, pasien yang memenuhi sekelompok kriteria untuk
nyeri kepala tipe tension juga memenuhi kriteria untuk salah satu dari sub bentuk
kemungkinan migrain (5, 12, 13). Pada semua kasus ini, ICHD-3 beta
merekomendasikan untuk memperhitungkan semua informasi klinis lain yang
tersedia yang tidak merupakan bagian dari kriteria diagnostik eksplisit untuk
memnutuskan alternatif mana yang paling memungkinkan. Namun tidak
ditemukan rincian/pedoman dari informasi lain yang tersedia di ICHD. Riwayat
migrain dalam keluarga dan pemicu migrain yang sering ditemukan (14 – 18)
yang mencetuskan serangan nyeri kepala merupakan dua bukti yang penting.
Namun tidak selalu memungkinkan untuk mendapatkan riwayat terserbut
terutama pada anak-anak. Apakah ayah tidak menyadari riwayat nyeri kepala
masa lampau ibunya atau salah satu dari mereka tidak ada untuk ditanyakan.
Kedua selang waktu diantara paparan untuk memicu dan onset nyeri kepala
dapat beragam dari beberapa jam hingga dua hari (dokumentasi pribadi saja
adalah paparan sinar matahari memicu migrain setelah dua hari (19), penghentian
kafein menyebabkan nyeri kepala dalam waktu dua puluh empat jam, nyeri kepala
atau migran terjadi dalam waktu 5 hari setelah konsumsi estrogen eksogen selama
3 minggu yang mungkin telah terinterupsi atau lebih lama – keduanya pada
ICHD-3 beta) dan sebagian pasien mungkin tidak mampu menghubungkan tautan
atau hubungan antara paparan pemicu dan nyeri kepala yang terjadi setelah durasi
yang berbeda-beda.
Bukti diagnostik yang pasti pada sindroma episodik yang mungkin berkaitan
dengan migrain (1,6) adalah normalitas yang absolut diantara episode.
Rekomendasi ICHD-3 Beta lainnya adalah, dalam kasus migrain abdominal,
sindroma episodik lainnya yang mana durasi nyeri abdomen diagnostik adalah 2
jam, anamnesis yang seksama untuk adanya atau tidak adanya nyeri kepala harus
dilakukan dan jika nyeri kepala selama serangan nyeri abdomen ditemukan,
diagnosis migrain tanpa aura bisa dipertimbangkan. Nyeri kepala ini pada anak-
anak dan remaja mungkin bisa memenuhi gambaran diagnostik migrain tanpa aura
ataupun tidak. Durasi, gejala-gejala diagnostik migrain seperti mual, muntah,
fonofobia, dan fotofobia tidak begitu penting dalam mendiagnosis penyakit ini
dan kebebasan sepenuhnya dari gejala dan normalitas absolut diantara dua
serangan merupakan yang paling penting. Tentu saja, red flag harus dipikirkan dan
diesksklusikan dalam semua kasus. Ref flag dapat dinilai dari kuesioner tanpa
dokter menghabiskan banyak waktu mereka dan pemeriksaan neurologi/
neurooftalmologi cepat selama 3 menit dapat dengan mudah menyingkirkan
sebagian besar tanda-tanda red flag dalam praktik yang sibuk. Selain mnemonik
SNOOP untuk identifikasi red flag, penulis memiliki mnemonic sederhana lainnya
untuk dokter yang sibuk dalam menyingkirkan kemungkinan nyeri kepala yang
mengancam nyawa dan pengliharan.
Mnemonic ini adalah IWARNUPlease: Incapacitating, Worst, Abrupt,
Recent, New onset atau Nocturnal and Unusual Headache Symptomps.
Silahkan artikan semuagejala-gejala atau tanda dengan memulai dengan
huruf P, seperti:
Pituitari, posisi, postural, posterior, perubahan pola, puke- muntah di pagi
hari atau sering / pascatrauma/ progresif, pressure- tekanan darah, tekanan mata
(glaukoma sudut tertutup intermiten) dan tekanan CSF (IHH), perubahan
kepribadian, psikosis, fakomatosis, polimialgia reumatika, riwayat migrain
sebelumnya tidak ada atau berbeda, strabismus periodik, papiledema, TTH yang
terasa nyeri (palsi nervus 12/ tinitus/ sindroma Horner) dan gejala-gejala yang
anehs seperti galaktorea, impotensi, ginekomastia, amenorea, perubahan kulit,
gangguan sensorik atau memori, aura yang berlangsung dalam jangka panjang
atau aneh.
Selain empat gejala yang diberikan oleh ICHD-3 Beta (gangguan regulasi
suhu, keadaan emosional yang abnormal, perubahan rasa haus atau lapar) banyak
gejala-gejala pituitari/ hipotalamus lain yaitu hipo atau hiper fungsi yang harus
dipikirkan.
Kuesioner nyeri kepala dengan semua rincian ini akan menjadi cara yang
paling ideal untuk mendapatkan semua informasi yang dibutuhkan dari pasien-
pasien sebelum mereka datang ke dokter untuk pemeriksaan. Perawat atau ahli
paramedis lain dapat membantu pasien dalam mengisi kuesioner atau
menjernihkan keraguan mereka. Setiap dokter harus terlatih dalam funduskopi
untuk mendiagnosis papiledema dan dalam melakukan uji konfrontasi visual yang
terutama untuk menyingkirkan lesi kiasma.
Telah menjadi seni yang sebenarnya dalam menguraikan riwayat migrain
masa lampau atau riwayat pada keluarga. Sejumlah sinonim disebabkan olelh
diagnosis pertama yang ditegakkan oleh dokter umum yang pertama kali
berhubungan dengan mereka apakah itu Dokter Umum atau Dokter pelengkap
atau alternatif. Oleh karena itu, para penderita migrain mungkin menganggap
bahwa penyakit mereka adalah sinusitis, tekanan darah tinggi, anemia, terkait
pandangan mata, dll. Banyak migrain vestibularis yang didiagnosis sebagai
tekanan darah rendah, disfungsi keseimbangan telinga, kurang garam atau darah,
dll. Sangat mengejutkan karena bahkan orang yang paling berpendidikan di
masyarakat seperti profesor; peneliti dll menganggap nyeri kepala,
ketidakyamanan pada kepala dan denyutan pada kepala sebagai suatu gangguan
atau gejala yang secara keseluruhan berbeda. Pertanyaan langsung seperti apakah
anda melami nyeri kepala atau apakah anda pernah mengalami nyeri kepala pada
masa lampau yang tidak akan tidak membaik hampir 25% dari migrain di bagian
India ini, wilayah yang paling melek dalam butahuruf di negara ini.
Tidak mengejutkan bahwa insidensi migrain yang sangat tinggi (lebih dari
90%) tercatat di penelitian berbasis klinis ini sebabai penelitian berbasis populasi
terbaru (20 – 22) menunjukkan prevalensi migrain yang sangat tinggi terutama
pada wanita, yang berkebalikan dengan yang telah tercatat di masa lampau
(hingga 78% nyeri kepala tipe tension di masyarakat, menurut ICHD-3 Beta).
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan – pertama, tidak terdapat
evaluasi statistik yang dilakukan. Kedua, rancangan penelitian retrospektif
berbasis klinis ini dapat menyebabkan beberapa tipe kesalahan seperti bias seleksi.
Ketiga, penelitian ini tidak prospektif dan tidak ada baku emas untuk
perbandingan/ tidak ada kelompok kontrol. Keempat, pemeriksaan lapangan
pandang hanya dilakukan di pusat dengan. Dokter umum yang terbatas atau
klinik dokter (terbukti sangat bermanfaat). Temuan penelitian ini telah disajikan
dalam 1 platform ilmiah yang berbeda di India dan sangat dihargai oleh
semuanya. Jelas bahwa temuan ini perlu diinterpretasikan secara seksama dan
penelitian lebih lanjut dibutuhkan.
Penelitian ini membuktikan bahwa kapanpun pasien datang dengan nyeri
kepala berulang, dengan aktivitas yang mempengaruhi dan normalitas absolut
diantara episode tanpa red flag, migrain harus menjadi pertimbangan diagnostik
pertama (jika aktivitas tidak terkena, ETTH dapat dipikirkan, meskipun
pemicunya sama). Gambaran ini dapat dengan mudah membedakan migrain dari
tension pada praktik yang sibuk. Gambaran lainnya seperti pemicu migrain yang
umum ditemukan yang mencetuskan nyeri kepala dan riwayat keluarga akan
migrain (17, 18), 23 – 25) ditemukan menenangkan bagi pasien dan anggota
keluarga.

Kesimpulan
Pada suatu praktik klinis harian yang sangat sibuk di negara-negara
sepertiIndia dimana lebih dari 90% pasien menderita nyeri kepala datang dan
dikelola oleh non-ahlineurologi, kemungkinan tidak mengenali dan mendiagnosis
migrain sangat tinggi dan merupakan masalah yang sangat penting. Penelitian-
penelitian menunjukkan bahwa banyak pasien dengan karakteristik nyeri kepala
yang sesuai dengan migrain yang tidak mendapatkan penatalaksanaan yang
adekuat karena migrain sebagai diagnosis tidak pernah ditegakkan dan nyeri
kepala berulang seringkali didiagnosis sebagai nyeri kepala tipe tension atau nyeri
kepala vaskular tension. Definisi migrain yang baru tanpa aura, berdasarkan
temuan penelitian diatas akan sangat membantu untuk dokter manapun untuk
membedakan nyeri kepala tipe tension episodik dari nyeri kepala migrain episodik
pada praktik yang sibuk.