LAPORAN PSIKIATRI

DEPRESI SEDANG

Disusun oleh:
Debby Sherly Amanda
1610221109

Pembimbing:

dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
PERIODE 2 JANUARI –3FEBRUARI 2018
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Pekerja Swasta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

18 Januari 2018 dilakukan autoanamnesis pada Ny.H dan alloanamnesis
pada suami Ny.H pukul 11.00 WIB di poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan
Jakarta.

A. Keluhan Utama
Pasien datangdiantar suami ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
Jakarta untuk kontrol dengan keluhan kesulitan tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang di antar suaminya dengan kendaraan bermotor ke poli jiwa
RSUP Persahabatan pada pukul 11.00 WIB dengan maksud ingin kontrol dan
keluhan sulit tidur. Sulit tidur yang dirasakan timbul ketika pasien merasakan
nyeri pada bagian leher hingga ujung tangan sampai ke pinggang. Nyeri yang di
rasakan sejak tahun 2014 saat pasien terdiagnosis penyakit HNP oleh dokter
bedah saraf. Sehingga dokter bedah saraf menyarankan agar pasien harus segera
di operasi namun dengan berbagai pertimbangan kelebihan dan kekurangan
apabila pasien harus di operasi.

2
 Dari pengalaman yang ada, teman pasien ada yang mengalami hal serupa
dengan pasien, sudah di operasi namun malah mengakibatkan kelumpuhan.
Karena hal itu, pasien jadi kepikiran akan kondisi penyakitnya yang semakin hari
semakin merasakan nyeri. Di sisi lain ingin di operasi agar segera sembuh namun
di sisi lain pasien khawatir akan keadaan pasca operasi yang nantinya akan
menyebabkan kelumpuhan.
Perasaan pasien sangat sedih. Sehingga hal tersebut membuat pasien
kepikiran terus menerus dengan rasa kesedihan yang mendalam. Sehingga pasien
bingung harus berbuat apa agar dia bisa sembuh tanpa resiko.
Suami pasien berkata, semenjak sakit, pasien jadi mudah marah dan emosi
serta seringkali hilang fokus dan mudah lupa. Perasaan pasien menjadi lebih
sensitif. Apa yang di katakan suami, pasien beda dalam menanggapinya. Dengan
maksud baik suami memotivasi pasien, namun pasien menganggap bahwa suami
tidak mengerti apa yang di rasakan pasien sehingga saat suami menasihati, pasien
menjadi marah dengan suami.
Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien sudah menikah
dan memiliki 3 orang anak. Pasien bekerja di perusahaan produksi sabun cuci
piring. Bekerja mempacking hasil produksi selama 20 tahun. Dari hubungan
penyakit pasien dan pekerjaan pasien, sehingga penyakit pasien adalah penyakit
akibat kerja. Suami pasien bekerja sebagai Freelance anak pertama dan kedua
pasien sekolah di sekolah keperawatan. Dan anak yang teakhir masih SMP.
Hubngan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Terlihat saat anamnesis sedang
berlangsung suami pasien terlihat sangat sabar dengan kondisi yang sedang di
alami pasien saat ini.
kemudian pasien diberikan beberapa pertanyaan untuk mengetahui adanya
gangguan fungi otak. Ketika di berikan pertanyaan aritmatika, yaitu 100 dikurang
7, pasien mampu menjawab 93 dengan baik. Hal ini menunjukan daya intelejensia
pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum.
Pertanyaan yang diberikan adalah siapa presiden pertama Indonesia, pasien
mampu menjawab Soekarno. Lalu saat di tanya ibu kota jawa tengah, pasien
mampu menjawab Semarang. Hal ini menunjukan daya intelejensia pasien baik.

3
 Ketika pasien diberikan pertanyaan naik apa saat ke rumah sakit, pasien
dapat menjawab pertanyaan yaitu di antar suami menggunakan motor pribadi. Hal
ini menunjukan daya ingat jangka pendek pasien baik. Kemudian ketika pasien di
berikan pertanyaan mengenai jenjang pendidikan, pasien mengaku pendidikan
terakhir adalah SMA dan tidak lanjut sampai kuliah karena alasan ekonomi.
Kemudian saat di tanya dimana SD, SMP, dan SMA pasien, pasien mampu
menjawab dengan baik. Hal ini menunjukan bahwa daya ingat jangka panjang
pasien baik. Kemudian ketika di berikan pertanyaan untuk mengingat 3 buah
benda, pasien mampu menjawab dengan benar namun agak sedikit lambat yaitu
pulpen, kertas, tisu. Hal ini menunjukan daya ingat segera pasien baik.
Saat diberikan pertanyaan mengenai waktu, pasien mampu menjawab waktu
dengan baik. Saat di berikan pertanyaan sedang berda dimana, pasien mampu
menjawab sedang berada di poliklinik jiwa RSUP persahabatan. Hal ini
menunjukan tidak adanya gangguan pada orientasi baik tempat, waktu, maupun
situasi.
Kemudian pasien di ajukan pertanyaan apa arti dari “ air susu dibalas
dengan air tuba” pasien mampu menjawab artinya “kebaikan di balas dengan
kejahatan” . lalu pasien di ajukan pertanyaan “apabila ada anak kecil ingin
menyebrang, apa yang harus pasien lakukan” kemudian pasien menjawab “
membantunya untuk menyebrang” hal ini menunjukan daya nilai dan daya abstrak
pasien baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang diberikan, pasien mampu
menjawab dengan benar. Hal ini menunjukan pasien memiliki orientasi yang baik,
daya ingat yang baik, pasien mampu berkonsentrasi, dan daya kognitifnya baik.
Sehingga pasien tidak terdapat gangguan fungsi mental organik atau tidak terdapat
gangguan fungsi otak.
Pasien mengaku tidak merokok, pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol,
tidak pernah mengkonsumsi NAPZA atau obat-obatan lainnya. Sehingga hal ini
membuktikan bahwa pasien tidak terdapat Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Zat Psikoaktif.
Saat di berikan pertanyaan apakah pasien pernah mencium bau-bau yang
tidak di cium orang, mendengar bisikan-bisikan yang hanya di dengar oleh

4
pasien sendiri, dan melihat bayangan yang hanya pasien lihat sendiri, pasien
menyangkal hal tersebut. Hal ini membuktikan pasien tidak ada gangguan
psikotik.
Saat diberikan pertanyaan apakah pasien pernah mengalami rasa gembira
yang berlebihan atau tidak, Pasien mengatakan bahwa rasa gembiranya yang
dialami adalah rasa yang sewajarnya dan tidak berlebihan. Pasien juga diberi
pertanyaan apakah pasien pernah merasakan kesedihan yang mendalam atau
tidak. Lalu pasien menjawab iya, saat teringat akan penyakitnya. Sehingga
pasien merasa seperti kehilangan minat, hilang energi, namun pasien masih
berusaha untuk bangkit, dan sering merasa mudah lelah. Dalam hal ini
menunjukan pasien merasa depresi dengan sakit yang di derita.
Saat ditanya apakah pasien pernah merasakan kecemasan yang
menyebabkan jantung pasien berdebar-debar, keluar keringat atau sakit kepala,
pasien menyangkal, Pasien memang mencemaskan perihal yang terjadi dengan
penyakitnya namun tidak sampai ada keluhan keluhan seperti di atas. Tapi ketika
pasien memikirkan penyakitnya atau saat sedang berfikiran negatif, nyeri pasien
menjadi timbul.
Pasien mengaku sulit tidur apabila memikirkan penyakitnya. Dan saat
nyeri timbul. Sehingga pasien sulit untuk memulai tidur.
Pasien datang menggunakan pakaian yang rapih, sopan dan bersih. Pasien
kooperatif dengan dokter, namun merasa tidak nyaman saat bercerita karena
pasien terlihat seperti menahan tangis dan menyembunyikan kesedihan yang ia
rasakan sehingga pasien terlihat tidak mampu bercerita panjang lebar saat
anamnesis sedang berlangsung. Akan tetapi saat sejak awal di berikan pertanyaan
pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan walaupun terlihat seperti tidak
ingin terbuka.
Saat tanya jawab. Tidak menunjukan sikap dan gerak gerik cemas. Dan
mampu bergaya bahasa tubuh yang tidak berlebihan seperti menggoyang-
goyangkan kaki dan tangan. Namun pasien terlihat seperti sedang menahan beban
hidup yang sedang di deritanya sehingga dia tidak mampu mengungkapkan apa
yang sedang ia rasakan. Sehingga kami harus melakukan pertanyaan terbuka
mengenai seperti apa yang sekarang sedang di rasakan pasien.

5
 Pasien mengaku khawatir dengan keadaannya yang sekarang. Karena tidak
bisa bekerja dalam membantu perekonomian suami akibat penyakit yang sedang
di deritanya. pasien menjadi merasa seperti tidak berguna untuk suami. Sehingga
hal tersebut membuat pasien merasa sangat sedih. Karena pasien masih
memikirkan anak yang masih kuliah dan juga sekolah. Namun suami pasien tidak
memaksakan pasien untuk bekerja. Apabila memang merasa tidak nyaman saat
bekerja karena sakit maka jangan di paksakan. Namun tetap saja pasien kepikiran
dan membuat pasien jadi merasa sedih.
Saat ditanya apa perasaan pasien saat ini, pasien menjawab merasa sedih
karena memikirkan keadaan yang ada pada dirinya. ekspresi wajah yang di
rasakan pasien terbatas. Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan tahu
penyebab sakitnya. Dapat disimpulkan bahwa derajat tilikan yang ada pada
pasien adalah 6, yaitu pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa
penyebabnya dan memiliki motivasi untuk sembuh. Pasien mempunyai beberapa
keinginan, ingin cepat sembuh, dan ingin anaknya segera sukses. Dan ingin naik
haji.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat penyakit HNP cervical dan HNP Lumbal
3. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak pernah konsumsi NAPZA.
4. Riwayat Gangguan Neuorologi
Kesemutan dan nyeri akibat HNP.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal : pasien lahir normal
2. Riwayat masa kanak-kanak awal : tumbuh kembang pasien sesuai usia,
tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun perkembangan.
3. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik. Tidak ada

6
 masalah serta dapat bersosialisasi dengan baik.
4. Riwayat masa remaja : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah dapat
bersosialisasi dengan baik, mudah bergaul, bisa menyesuaikan diri
dengan lingkungan, dapat mengikuti pelajaran dengan baik saat masih
sekolah. Dan dapat bekerja dengan baik setelah tamat SMA.
5. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah SMA
6. Riwayat pekerjaan : Pekerja Swasta
7. Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
8. Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga baik.
9. Riwayat agama : Islam

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien sudah mempunyai rumah sendiri. Pasien merupakan anak ke 3
dari 4 bersaudara. Hubungan pasien dengan tetangga dirumah baik. Hubungan
dalam keluarga baik. Pasien juga memikirkan masalah perekonomian karena
hanya suami yang masih bekerja walaupun sebenarnya masih bisa mencukupi
kebutuhan sehari-hari namun pasien memikirkan keadaan itu. Pasien merupakan
pasien BPJS. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh sehingga datang ke
RSUP Persahabatan dan mau minum obat.

G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya dan Kehidupannya

Pasien mempunyai beberapa keinginan yaitu pasien ingin sembuh, ingin
anaknya sukses, dan ingin naik haji.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
wanita berusia 43 tahun, penampilan rapi dan bersih,.
Berpakaian rapih sesuai usia pasien. Pasien mempunyai kulit

7
 sawo matang dan bersih.
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Kontak Psikis : Dapat dilakukan dengan baik dan dapat
berkomunikasi dengan baik walau tidak lepas dalam
mengutarakan keluhan.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berpakaian : Baik
b. Aktivitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter
dan dapat mengungkapkan isi hatinya walau agak tertahan
dan tidak lepas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi
jelas, pembicaraan terarah kalimat yang diucapkan kohern
dan isi pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Mood dan afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan
pasien

C. Fungsi Intelektual dan Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Tingkat kecerdasan
dan pengetahuan umum, serta kemampuan berhitung pasien
baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti

8
 wawancara dengan baik dari awal sampai akhir. Pasien dapat
menjawab hitung- hitungan 100-7=93. Pasien dapat menjawab
pengetahuan umum dengan baik seperti mengenai presiden yang
memiliki gangguan pada matanya dan pasien dapat mengulang
menyebutkan 3 benda yang disebutkan
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang
hari jam 11.00 WIB.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di
Poliklinik Jiwa RS Persahabatan.
c. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan
dokter.
d. Situasi : Baik, pasien menyadari sedang berkonsultasi
dengan dokter.

4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan cukup baik hal-hal
tentang pendidikannya dan kisah-kisah yang sudah di
alaminya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat datang dengan di antar oleh
siapa dan kendaraan apa pasien datang berobat.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang menyebutkan 3 benda yang
disebutkan.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengerti pribahasa “air susu di balas dengan
air tuba” pasien menjawabnya “kebaikan di balas dengan
kejahatan”.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan masih

9
 mampu mengurus dirinya sendiri. Terkadang meminta bantuan
suami.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi Auditorik : Tidak ada
b. Halusinasi Visual : Tidak ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak ada
b. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
walau seringkali banyak lupa.
b. Kontuinitas : Pasien menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan kohern.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : ada
b. Gangguan pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Selama melakukan tanya jawab pasien cukup tenang pasien dapat
melawan perasaannya, tidak cemas, kooperatif, tidak terdapat gerakan
involunter. Namun seperi tidak lepas saat menceritakan keadaannya.

G. Daya Nilai
a. Nilai Sosial

10
 Baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.
b. Uji Daya Nilai
Baik, ketika diberikan pertanyaan jika anak kecil ingin
menyebrang, apa yang dilakukan, pasien mampu menjawab
membantu anak untuk menyebrang.
c. Penilaian Realitas
Pada saat dilakukan pemeriksaan tidak terdapat gangguan dalam
menilai realitas berupa waham dan halusinasi.

H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien

Pasien menyadari mengalami kesulitan tidur dan pasien ingin
sembuh

I. Tilikan
Tilikan derajat 6 yaitu pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan
tahu penyebabnya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

J. Taraf dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban
pasien dapat dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten
terhadap pertanyaan yang diberikan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
▪ Keadaan Umum/Kesadaran : Baik, compos mentis
▪ Tanda Vital
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36˚C
▪ Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan

11
 ▪ Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
▪ Gangguan Khusus : Tidak ada kelainan

b. Status Neurologis
▪ Saraf Kranial : Tidak diperiksa
▪ Saraf Motorik : Tidak diperiksa
▪ Sensibilitas : Tidak diperiksa
▪ Susunan Saraf Vegetative : Tidak diperiksa
▪ Fungsi Luhur : Tidak diperiksa
▪ Gangguan khusus : Tidak diperiksa

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien usia 43 tahun datang untuk berobat.
b. Pasien mempunyai keluhan kesulitan untuk tidur akibat nyeri dari
sakit yang diderita.
c. Pasien mengeluh merasa terganggu dan kepikiran dengan keluhan
tersebut.
d. Mood pada pasien hipotim dan afeknya datar.
e. Tidak ada riwayat trauma kepala. Kesadaran, orientasi, fungsi
kognitif, daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik.
f. Pasien Tidak memiliki riwayat psikiatri.
g. Pasien tidak mempunyai keluarga dengan keluhan serupa.
h. Pasien tidak pernah konsumsi NAPZA dan merokok
i. Pasien tidak mengalami waham dan halusinasi.
j. Tidak ada gangguan makan, gembira berlebihan, maupun niatan
untuk bunuh diri. Namun pasien memiliki kesedihan yang
mendalam.
k. Pasien mampu bergaul dan bersosialisasi.
l. Pasien menempuh pendidikan hingga SMA sehingga tidak terdapat
retardasi mental.

12
 m. Pasien memiliki masalah medik pada tubuhnya. Yaitu HNP
Cervikalis dan HNP Lumbalis.
n. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Namun pasien
mengkhawatirkan masalah perekonomian keluarga apabila pasien
tidak bekerja dan khawatir akan menyusahkan suami apabila tidak
bekerja.
o. Pasien tinggal di rumah sendiri bersama anak dan suami.
p. Pasien merupakan pasien BPJS.
q. Pada pasien ini gejala dan disabilitas ringan. Pasien dalam kondisi
baik, dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa bantuan
orang lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan
pada pasien ini terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis
ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress)
dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi).
Berdasarkan hasil tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan
Jiwa.

a. Diagnosis Aksis I
▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi
otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau
daya konsentrasi, fungsi kognitif dan orientasi yang masih baik,
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0).
▪ Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan NAPZA,
rokok, alkohol. Maka dari itu kita dapat simpulkan bahwa pasien
ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
▪ Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai

13
 realita berupa waham dan halusinasi maka pasen ini bukan
penderita Gangguan Psikotik (F.2).
▪ Pada pasien ini tidak ditemukan adanya elevasi afek atau
euphoria, aktivitas mental dan psikomotorik yang berlebihan
sehingga dapat disimpulkan pasien ini bukan penderita
gangguan manik. Namun pada pasien ini ditemukan adanya
afek depresi atau kesedihan, sedikit kehilangan minat namun
masih berusaha dalam mencapai kebahagiaan, mudah merasa
kelelahan. sehingga pasien ini merupakan penderita gangguan
depresi (F.32). lalu di telusuri secara mendalam bagaimana
depresi yang di derita, pada pasien terdapat gejala lainnya
seperti hilangnya konsentrasi, harga diri dan kepercayaan diri
yang berkurang akibat penyakit yang di derita, gagasan rasa
bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram
dan pesimistis, dan juga tidur terganggu. Karena gangguan yang
di derita pasien memenuhi kriteria depresi, terdapat sekurang-
kurangnya 3 dari gejala lainnya, lama episode berlangsung
minimum 2 minggu, dan menghadapi kesulitan nyata dalam
hidup, maka dapat di simpulkan pasien merupakan penderita
Depresi Sedang (F.32.1).

b. Diagnosis Aksis II
▪ Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan
baik dapat berkomunikasi dengan baik dengan sekitarnya.
Pasien dapat berteman dan tidak mempunyai musuh sehingga
pasien tidak menderita gangguan kepribadian. Pendidikan
terakhir pasien adalah SMP fungsi kognitif pasien baik, dan
pasien Pedagang sehingga pada pasien tidak terdapat
gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan
kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi mental, maka
diagnosi pada Aksis II adalah tidak ada diagnosis.

14
 c. Diagnosis Aksis III
▪ Pasien saat ini menderita HNP Cervikalis dan HNP Lumbalis
Maka diagnosis aksis III HNP Cervikalis dan HNP
Lumbalis.

d. Diagnosis Aksis IV
▪ Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien sudah
memiliki rumah sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga
baik. Namun pasien merasa khawatir akan perekonomian
kekuarga apabila tidak bekerj. Maka diagnosis aksis IV pada
pasien ini adalah masalah perekonomian.
e. Diagnosis Aksis V
▪ Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat di atasi,
disabilitas ringan dalam sosial. Maka pada aksis V didapatkan
GAF scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

▪ Aksis I : Depresi Sedang
▪ Aksis II : Tidak ada diagnosis
▪ Aksis III : HNP Cervikalis dan HNP lumbalis
▪ Aksis IV : Masalah ekonomi
▪ Aksis V : GAF Scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM

▪ Organobiologis : HNP Cervikalis dan HNP Lumbalis
▪ Gangguan perilaku dan fisiologis : kesulitan untuk tidur,
mudah marah-marah dan emosi.
▪ Sosio ekonomi : masalah perekonomian

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik

15
  Pasien menyadari situasi tentang dirinya
 Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
 Pasien berobat ke poliklinik dan rutin minum obat
 Respon terhadap pengobatan membaik
b. Prognosis ke Arah Buruk
 Pasien pesimis akan kesembuhan penyakit medik yang diderita.
Sehingga membuat pasien merasa semakin Down.
 Pasien memiliki masalah psikososial karena tidak dapat bekerja
untuk membantu perekonomian keluarga.

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada

pasien ini adalah
▪ Ad Vitam : dubia ad bonam
▪ Ad Functionam : dubia ad bonam
▪ Ad Sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI
a. Psikofarmaka :
 Clobazam 2 x 10 mg
 Fluoxetin 1 x 10 mg

b. Psikoterapi
 Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.
 Banyak beribadah dan lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
 Banyak bercerita ketika ada masalah dengan orang terdekat.
 melakukan hobi yang di suka untuk mengalihkan pikiran agar
tidak memikirkan penyakit.
 Edukasi keluarga mengenai penyakit dan gangguan yang di derita
pasien agar pasien termotivasi untuk bahagia dan memiliki
pemikiran yang positif.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013

2. Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013

3. Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014

17