NYERI KEPALA

No. ICD-10 : R51 Headache , G44.2 Tension-type Headache, G43 Migrain

No. ICPC-2 : N95 Tension Headache
Tingkat Kompetensi : 4A

PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan keluhan utama tersering pasien berobat ke dokter di seluruh dunia.
Berdasarkan klasifikasi internasional nyeri kepala, secara garis besar terbagi menjadi nyeri
kepala primer (migrain, tension type headache atau TTH, nyeri kepala klaster), nyeri kepala
sekunder (berkaitan dengan trauma kepala dan atau leher, kelainan vaskuler kranial atau
servikal, kelainan non vaskuler intracranial, substansi, infeksi, kelainan homeostasis,
kelainan cranium, leher, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur facial lainnya,
kelainan psikiatrik).
Nyeri kepala yang merupakan kompetensi dokter umum, sesuai Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (SKDI) 2012, adalah nyeri kepala primer diantaranya tension headache (4A),
migrain (4A), cluster headache (3A), neuralgia trigeminal (3A). Tingkat kemampuan 4,
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas dengan 4A
kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter.
Secara epidemiologi, migren merupakan kelainan terbanyak kedua setelah nyeri kepala tipe
tegang (tension type headache). Di Amerika Serikat, terdapat 23 juta penderita migren
dengan 70% adalah wanitaberumur diatas 12 tahun.Prevalensi migren pada orang dewasa
adalah 10-12% per tahun, laki-laki 5% dan wanita 15%. Dari keseluruhan penderita migren,
18% mengalami migren dengan aura dan 13% campuran migren tanpa dan dengan aura.

TUJUAN PEMBELAJARAN

TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM (TIU)

Setelah menyelesaikan modul ini, maka dokter muda mampu menguatkan kompetensi pada
penyakit terkait nyeri kepala primer (migrain dan TTH)

TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS (TIK)

Setelah menyelesaikan modul ini, maka dokter mampu:

1. Menganalisis data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik neurologi untuk
menegakkan diagnosis masalah kesehatan pasien terkait nyeri kepala primer (migrain dan
TTH)
2. Mengembangkan strategi untuk menghentikan atau mengurangi frekuensi serangan nyeri
kepala primer (migrain dan TTH) dan akibat yang ditimbulkan.
3. Menentukan penanganan nyeri kepala primer (migrain dan TTH) baik klinis,
farmakologis, diet, atau aktivitas fisik secara rasional dan ilmiah.
4. Mengidentifikasi, menerapkan dan melakukan monitor evaluasi kegiatan pencegahan
serangan nyeri kepala primer (migrain dan TTH) yang tepat.
DEFINISI
Nyeri adalah suatu rasa tidak menyenangkan dan pengalaman emosional disertai kerusakan
jaringan yang nyata atau potensial, atau digambarkan dalam bentuk kerusakan. Nyeri kepala
dideskripsikan sebagai rasa sakit atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh
dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, dan leher.
Migren adalah nyeri kepala primer, nyeri berulang dengan manifestasi serangan selama 4-
72 jam. Tension type headache (TTH) atau nyeri kepala tipe tegang adalah bentuk sakit
kepala yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan
peningkatan stress.

PETA KONSEP

Nyeri Kepala

Nyeri Kepala Nyeri Kepala

Primer Sekunder

Migrain, TTH, Stroke, trauma,

klaster tumor, infeksi, dll

FAKTOR PENCETUS
Migrain
1. Menstrusi pada hari pertama atau sebelumnya (perubahan hormonal)
2. Puasa dan terlambat makan
3. Makanan (alcohol, coklat, susu, keju, makanan mengandung MSG)
4. Cahaya kilat atau berkedip
5. Kurang tidur
6. Faktor herediter
7. Faktor psikologis : cemas, marah, sedih

PENEGAKAN DIAGNOSIS

ANAMNESIS

A. MIGRAIN
1. Nyeri sedang sampai berat, hanya pada satu sisi kepala
2. Manifestasi serangan 4-72jam
3. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk
4. Semakin parah dengan aktivitas fisik
5. Saat serangan, tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
6. Disertai mual dengan atau tanpa muntah
7. Fotofobia dan tau fonofobia
8. Dapat muncul aura, dengan setidaknya 2 karakteristik
a. Sekurangnya 1 gejala aura menyebar secara bertahap lebih dari sama dengan 5 menit,
dan/atau 2 atau lebih gejala terjadi secara berurutan
b. Masing-masing gejala aura berlangsung 5-60 menit
c. Setidaknya 1 gejala aura unilateral
d. Aura disertai atau diikuti gejala nyeri kepala dalam 60 menit
1) Migrain tanpa aura
2) Migrain dengan aura
3) Migrain dengan aura tipikal
Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa, yang
berkembang secara bertahap, durasi tidak boleh lebih dari 1 jam, bercampur gambaran
positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna
Kriteria diagnosis migrain dengan aura tipikal:
a) Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria lamanya 4-72jam disertai
nausea, muntah, fotofobia, fonofobia
b) Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini, tapi tidak dijumpai
kelemahan motorik:
 Gangguan visual yang reversible; positif (cahaya yang berkedip, bintik-bintik,
garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan)
 Gangguan sensoris yang reversible; positif (pins and needles), negatif (hilang
rasa/kebas)
 Gangguan berbicara disfasia yang reversible sempurna
c) Paling sedikit 2 dari dibawah ini:
 Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral
 Paling tidak timbul 1 macam aura secara gradual >= 5menit dan/atau jenis aura
yang lainnya
 Masing-masing gejala berlangsung >=5 menit dan <=60 menit
d) Memenuhi kriteria lamanya 4-72jam disertai nausea, muntah, fotofobia, fonofobia,
dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit
e) Tidak berkaitan dengan kelainan lain

B. TENSION HEADACHE
1. Nyeri tersebar secara difus, intensitas nyeri mulai dari ringan sampai sedang
2. Waktu berlangsungnya nyeri selama 30 menit hingga 1 minggu penuh, nyeri timbul
sesaat atau terus menerus
3. Lokasi nyeri awalnya dirasakan pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke
kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan dan dapat menjalar ke
bahu
 4. Sifat nyeri kepala dirasakan seperti berat di kepala, pegal, rasa kencang pada daerah
bitemporal dan bioksipital atau seperti diikat di sekeliling kepala, nyeri kepala tidak
berdenyut
5. Tidak disertai mual ataupun muntah
6. Pada TTH kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasari
seperti kecemasan dan depresi

PEMERIKSAAN FISIK

A. MIGRAIN
Tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan neurologis normal. Temuan-temuan yang
abnormal menunjukkan sebab-sebab sekunder, yang memerlukan pendekatan diagnostik
dan terapi yang berbeda.

B. TENSION HEADACHE
Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis dalam batas normal
Dapat disertai nyeri tekan perikranial (pericranial tenderness) yaitu nyeri tekan pada otot
perikranial (otot frontal, temporal, maseter, pterygoid, sternocleidomastoid, splenius,
trapezius) pada waktu palpasi manual. Caranya menekan secara keras dengan Gerakan kecil
memutar oleh jari tangan kedua dan ketiga pemeriksa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. MIGRAIN
Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah (atas indikasi, untuk menyingkirkan penyebab
sekunder)
CT scan kepala/MRI kepala (untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

B. TENSION HEADACHE
Laboratorium: darah rutin, elektrolit, kadar gula darah (atas indikasi untuk menyingkirkan
penyebab sekunder)
Radiologi: atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder)
DIAGNOSIS KLINIS

A. MIGRAIN
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis
Kriteria diagnosis migrain tanpa aura:
1. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D
2. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil
diobati)
3. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya 2 diantara karakteristik berikut:
a. Lokasi unilateral
b. Kualitas berdenyut
c. Intensitas nyeri sedang atau berat
d. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari aktivitas
 fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
4. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
a. Nausea dan atau muntah
b. Fotofobia dan fonofobia
5. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3 dan TIA (transient
ischemic attact) harus dieksklusi

B. TENSION HEADACHE
Kriteria diagnosis TTH episodik infrekuen:
1. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata <1hr/bln (<12hr/thn) dan
memenuhi kriteria B-D
2. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
3. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
a. Lokasi bilateral
b. Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
c. Intensitas ringan atau sedang
d. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga
4. Tidak didapatkan :
a. Mual atau muntah (bisa anoreksia)
b. Lebih dari satu keluhan fotofobia atau fonofobia
5. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3
Kriteria diagnosis TTH episodik frekuen : Sedikitnya 10 episode yang timbul selama 1-
14 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (12-180 hari/tahun)
Kriteria diagnosis TTH kronik : nyeri kepala timbul >=15 hari per bulan, berlangsung
>3bulan (>=180 hari/tahun)
*TTH kronik
Serangan tiap hari atau serangan episodic yang lebih sering, berlangsung beberapa menit
sampai beberapa hari.

DIAGNOSIS BANDING

A. MIGRAIN
1. Tension type headache
2. Nyeri kepala klister
3. Nyeri kepala servikogenik

B. TENSION HEADACHE
1. Migrain
2. Nyeri kepala klister
3. Nyeri kepala penyakit lain (THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik, gangguan
metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati)
4. Nyeri kepala servikogenik
5. Psikosomatis
PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas
serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti
epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila
ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena. Langkah
umum perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan
rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang
tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.

TERAPI FARMAKOLOGIS

A. MIGRAIN
Tatalaksana migrain terbagi menjadi :
1. Terapi abortif migrain
a. Abortif non spesifik: analgetik, OAINS
b. Abortif spesifik: triptan, dihidroergotamin, ergotamine (diberikan jika tida ada respon
terhadap analgetik atau OAINS
Analgetik dan OAINS
- Aspirin 500-1000mg per 4-6 jam (Level of evidence : A)
- Ibuprofen 400-800mg per 6 jam (A)
- Paracetamol 500-1000mg per 6-8 jam (B)
- Kalium diklofenak 50-100mg per hari dosis tunggal
Antimuntah
- Metoklopramid 10mg
- Domperidone 10mg (oral)
- Domperidone 30mg (rektal)
Triptan
- Triptan oral (A)
- Sumatriptan 30mg, elektriptan 40-80mg, rizatriptn 10mg (A)
Ergotamin
Namun tidak direkomendasikan untuk migrain akut (A)
 Terapi abortif migrain non spesifik

2. Terapi profilaksi migrain.

Prinsip umum:
a. Obat harus dititrasi perlahan sampai dosis efektif atau maksimum untuk
meminimalkan efek samping
b. Obat harus diberikan 6-8minggu mengikuti dosis titrasi
c. Pilihan obat harus sesuai profil efek samping dan kondisi komorbid pasien
d. Setelah 6-12bulan profilaksi efektif, obat dihentikan secara bertahap
Beta bloker
- Propranolol 80-240mg per hari (A)
- Timolol 10-15mg dua kali per hari, metropolol 45-200mg/hari (A)
Antiepilepsi
- Topiramate 25-200mg per hari (A)
- Asam valproate 400-1000mg per hari (A)
Antidepresi
- Amitriptilin 10-75mg (B)
Obat antiinflamasi nonsteroid
- Ibuprofen 200mg 2 kali sehari (B)
B. TENSION HEADACHE
1. Serangan akut (tidak boleh lebih dari 2hari/minggu)
Aspirin 1000mg/hari
Asetaminofen 1000mg/hari
NSAIDs (Naproxen 660-750mg/hari, ketoprofen 25-50mg/hari, asam mefenamat,
ibuprofen 800mg/hari, diklofenak 50-100mg/hari)
Kafein (analgetic ajuvan) 65mg
Kombinasi 325 aspirin, asetaminofen + 40mg kafein
2. Tipe kronis
Antidepresan (trisiklik :amitriptilin)
Antiansietas (golongan benzodiazepine, butalbutal)
TERAPI NON FARMAKOLOGIS

A. TENSION HEADACHE
1. Kontrol diet
2. Terapi fisik
3. Hindari pemakaian harian obat analgetic, sedatif dan ergotamine
4. Behaviour treatment

Pengobatan fisik
1. Latihan postur dan posisi
2. Massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin
3. Akupuntur TENS

EDUKASI

A. MIGRAIN
1. Terapi komprehensif migrain mencakup terapi akut dan profilaksi, manajemen faktor
pencetus dan gaya hidup melalui strategi self management
2. Self management, pasien berperan aktif dalam manajemen migrainnya
- Self monitoring untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi migrain
- Mengelola faktor pencetus secara efektif
- Pacing activity untuk menghindari pencetus migrain
- Menghindari gaya hidup yang memperburuk migrain
- Teknik relaksasi
- Mempertahankan sleep hygiene yang baik
- Mampu mengelola stress
- Cognitive restructuring untuk menghindari berfikir negative
- Communication skills untuk berbicara efektif tentang nyeri pada keluarga
3. Menggunakan obat akut atau profilaksi secara wajar

B. TENSION HEADACHE
1. Meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau otak,
sehingga menghilangkan rasa takut pasien
2. Keluarga membantu mengurangi kecemasan atau depresi pasien

MONITORING PENGOBATAN
Pengobatan akut migrain dianggap berhasil jika memenuhi kriteria dibawah ini
KRITERIA RUJUKAN
A. MIGRAIN
Bila pengobatan tidak berhasil, dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
Pasien yang dirujuk adalah: Bila migrain terus berlanjut atau migrain tidak hilang dengan
pengobatan analgesik nonspesifik

B. TENSION HEADACHE
1. Bila nyeri kepala tidak membaik
2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri

KOMPLIKASI
A. MIGRAIN
1. Migrain kronik (>=15 hari, paling tidak 8 hari serangan dalam 1 bulan selama 3
bulan)
2. Status migrain (serangan migrain berat > 72 jam)
3. Aura persisten tanpa infark
4. Migrainous infark
5. Migrain triggered seizure

PROGNOSIS
A. MIGRAIN
1. Ad sanasionam : dubia ad malam
2. Ad fungsionam : bonam
3. Ad vitam : bonam

B. TENSION HEADACHE
1. d sanasionam : bonam
2. Ad fungsionam : bonam
3. Ad vitam : bonam

PENCEGAHAN
Terapi preventif perlu diberikan pada penderita yang sering mendapat serangan nyeri kepala
TTH Episodik dan serangan yang lebih dari 15 hari dalam satu bulan ( Chronic tension type
headache )
Prinsip-prinsip pengobatan dipilihkan:
1. Obat berdasarkan lini (first line) efektivitas, efek samping dan komorbid penderita
2. Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif atau tercapai dosis maksimal
3. Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu/lebih
4. Bisa diganti dengan obat yang lain bila obat pertama gagal
5. Sedapat mungkin monoterap
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2013. Konsensus Nasional
IV Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Surabaya: Pusat Penerbitan dan
Percetakan Unair (AUP) Airlangga.
2. Mansjoer S., Suprohaita, Wardhani W., Setiowulan W., 2008. Kapita Selekta Kedokteran
Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2016. Panduan Praktik
Klinis Neurologi.
4. Klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi ke 2 dan Kode ICD-10NA 2004.