DAFTAR ISI

Penurunan curah jantung 2-3

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 4
Gangguan ventilasi spontan 5
Perubahan perfusi jaringan serebral 6
Intoleransi aktivitas 7-8
Ketidakefektifan bersihan jalan napas 9-10
Hipertermi 11
Nyeri 12
Kekurangan volume cairan 13-14
Kelebihan volume cairan 15-16
Gangguan pertukaran gas 17-18
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
PENURUNAN CURAH JANTUNG Tgl. Lahir : (L/P)*
DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Penurunan curah jantung Setelah Perawatan jantung Perawatan jantung  Tekanan darah
berhubungan dengan : dilakukan  Monitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital sistolik,
O Perubahan tindakan  Evaluasi nyeri dada  Mengevaluasi nyeri dada diastolik, dan
frekuensi/irama keperawatan  Catat tanda dan gejala dari penurunan  Mencatat tanda dan gejala dari penurunan MAP dalam
O Perubahan irama selama....... curah jantung curah jantung batas
O Perubahan afterload Curah jantung  Monitor adanya disritmia  Memonitor adanya disritmia normal(sistol:
O Perubahan kontraktilitas adekuat,  Monitor nilai-nilai hasil laboratorium  Memonitor nilai-nilai hasil laboratorium yang 100-130,
O Perubahan preload ditandai dengan yang sesuai (enzim dan elektrolit) sesuai(enzim dan elektrolit) diastole: 60-
kriteria hasil :  Monitor fungsi pace maker jika ada  Memonitor fungsi pace maker jika ada 90, MAP: 60-
Ditandai dengan :  Tekanan  Kolaborasi pemberian terapi anti  Melakukan kolaborasi pemberian terapi anti 100)
Ο Perubahan frekuensi darah  HR dalam
aritmia aritmia
jantung sistolik, batas
 Monitor toleransi aktivitas pasien  Memonitor toleransi-toleransi aktivitas pasien
Ο Aritmia diastolic, dan normal(60-
dengan memperhatikan awal nafas dengan memperhatikan awal nafas pendek,
Ο Bradikardia MAP dalam 100x/menit)
pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing nyeri, palpitasi, atau pusing
Ο Palpitasi batas normal  CVP dalam
Ο Takikardi  Monitor terhadap dispneu, fatique,  Memonitor terhadap dispneu, fatique,
( sitol : 100- batas normal
takipnue, dan orthopneu takipneu, dan arthopneu
130, diastole  Hipotensi
Perubahan preload : 60-90, ortostatis tidak
Perawatan jantung akut Perawatan jantung akut
 Edema di: ……… MAP : 60- ada
 Auskultasi bunyi  Mengauskultasi bunyi jantung
 Nilai CVP 100)  Hasil AGD
 Monitor intake dan otput  Memonitor intake dan output
meningkat/menurun  HR dalam dalam batas
 Keletihan batas normal  Lakukan EKG 12 Lead  Melakukan EKG 12 lead
normal
 Periksa enzim jantung  Memeriksa enzim jantung
 Distensi vena jugular ( 60-100  Tidak ada
 Instruksikan pasien untuk  Menginstruksikan pasien untuk menghindari
 Murmur x/menit) bunyi nafas
 CVP dalam menghindari aktifitas yang aktivitas yang menyebabkan reflek vagal
 Berat badan meningkat tambahan
menyebabkan reflek vagal  Melakukan kolaborasi pemberian obat
batas normal  Tidak ada
Perubahan afterload  Hipotensi  Kolaborasi pemberian obat anti antikoagulan
distensi vena
koagulan
 Kulit lembab ortostatis juguler
Regulasi hemodinamik Regulasi hemodinamik
 Dispnea tidak ada  Tidak ada
 Auskultasi suara paru  Mengauskultasi suara paru
  Hasil AGD (  Kolaborasi pemberian obat  Melakukan kolaborasi pemberian obat edema perifer
 Tidak ada

No. RM :
NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
PENURUNAN CURAH JANTUNG Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

 KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
 Penurunan nadi perifer  dalam batas  inotropik positif/kontraktilitas  inotropik positif/kontraktilitas  Asites
 Oliguria normal  Ubah posisi pasien ke posisi  Mengubah posisi pasien ke posisi  Nadi perifer
 CRT memanjang (….)  Tidak ada telentang (irendelenburg) pada telentang(trendelenburg)pada saat TD pasien kuat dan
 Perubahan warna kulit bunyi nafas saat TD pasien berada pada berada pada rentang lebih rendah di banding simetris
tambahan rentang lebih rendah dibanding dengan biasanya  Kesadaran
Perubahan kontraktilitas  Tidak ada dengan yang biasanya  Memonitor adanya edema perifer dan distensi compos mentis
 Crackle distensi vena  Monitor adanya edema perifer vena juguler  Haluaran urine
 Batuk juguler dan distensi vena juguler  Melakukan maintenance balance cairan yang dalam batas
 Ortopneu  Tidak ada  Maintenance balance cairan mendapatkan terapi diuretik normal (0.5-1
 Dispneu paroksismal edema yang mendapatkan terapi  Melakukan kolaborasi pemberian obat cc/kg / jam)
nocturnal perifer diuretik vasodilator dan vasokoktriktor jika  Warna kulit
 Bunyi S3, S4  Tidak ada  Kolaborasi pemberian obat memungkinkan normal
asites vasodilator dan vasokoktriktor
Perilaku/emosi  Nadi perifer jika memungkinkan Penatalaksanaan syok jantung
 Ansietas kuat dan  Memonitor koagulasi: PT, APTT, fibrinogen,
 Gelisah simetris Penatalaksanaan syok jantung hitung platelet
 Keadaan  Monitor koagulasi: PT, APTT,  Meningkatkan penurunan afterload(dengan
compos fibrinogen, hitung platelet pemberian vasodilator atau IABP)
mentis  Tingkatkan penurunan afterload  Meningkatan perfusi arteri koroner dengan
 Haluaran (dengan pemberian vasodilator mempertahan MAP > 60 mmHg atau
urin dalam atau IABP) mengontrol takikardi
batas normal  Tingkatkan perfusi arteri koroner  .....................................
( 0,5 – dengan mempertahankan MAP  .....................................
1cc/kg/jam ) >60mmHg atau mengontrol
 Warna kulit takikardi
normal  .........................
 .........................
Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan

No. RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
NO RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH Tgl. Lahir : (L/P)*
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
berhubungan dengan:
 Kurang pengetahuan
tentang manajemen
diabetes
 Asupan diet
 Pemantauan glukosa darah
tidak adekuat
 Tidak patuh pada
manajemen diabetes
 Kurang manajemen
diabetes
 Manajemen medikasi
 Status kesehatan mental
 Tingkat aktivitas fisik
kurang
 Stress
 Penambahan BB
 Penurunan BB
Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
NO
PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
TUJUAN INTERVENSI
Setelah Manajemen hipoglikemi Manajemen hipoglikemi Kadar glukosa
dilakukan  Pantau adanya tanda-tanda  Memantau adanya tanda-tanda hipoglikemi: darah dalam batas
tindakan hipoglikemi: diaphoresis, penurunan diaphoresis, penurunan kesadaran normal
keperawatan kesadaran  Memeriksa kadar glukosa darah secara berkala ………. Mg/dl
selama.......  Periksa kadar glukosa darah secara jika pasien sedang mendapat terapi insulin drip
Kadar glukosa berkala jika pasien sedang mendapat  Menganjurkan kepada pasien untuk
darah stabil terapi insulin drip menghabiskan makanan setelah mendapat
ditandai dengan  Anjurkan kepada pasien untuk insulin
kriteria hasil: menghabiskan makanan setelah  Melakukan kolaborasi pemberian bolus glukosa
 Kadar mendapat insulin jika pasien mengalami hipoglikemi dan periksa
glukosa  Kolaborasi pemberian bolus glukosa GDS 1 jam kemudian
darah dalam jika pasien mengalami hipoglikemi  ……………………………………..
batas normal dan periksa GDS 1 jam kemudian
 …………………………………….. Manajemen hiperglikemi
 Memberikan injeksi insulin subkutan atau drip
Manajemen hiperglikemi insulin sesuai intruksi dokter
 Berikan injeksi insulin subkutan atau  Menginformasika kepada pasien kapan pasien
drip insulin sesuai intruksi dokter boleh makan setelah pemberian insulin
 Informasika kepada pasien kapan  Melakukan kolaborasi dengan gizi untuk
pasien boleh makan setelah memberikan pendidikan kesehatan dan
pemberian insulin discharge planning
 Kolaborasi dengan gizi untuk  ……………………………………...
memberikan pendidikan kesehatan
dan discharge planning
No. RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir : (L/P)*
 DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan jalan napas  Tingkat
Berhubungan dengan: tindakan  Pantau adanya efek yang  Memantau adanya efek yang merugikan dari energy dan
 Factor metabolic keperawatan merugikan dari ventilasi mekanik: ventilasi mekanik: infeksi, barotraumas dan fungsi otot
(alkalemia, hipokalemia, selama....... infeksi, barotrauma dan penurunan penurunan curah jantung yang adekuat
hipokloremia, Pasien akan : curah jantung  Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada untuk
hipofosfatemia, dan  Mempunyai  Pantau keefektifan ventilasi kondisi fisiologis dan psikologis pasien mendapatkan
anemia) tingkat energy mekanik pada kondisi fisiologis  Melakukan kolaborasi pemberian sedative dan ventilasi
 Keletihan otot pernapasan dan fungsi otot dan psikologis pasien analgesic narkotik jika diperlukan spontan
Ditandai dengan : yang adekuat  Kolaborasi pemberian sedative dan  Melakukan oral hygiene secara rutin  Menerima
 Ketakutan untuk analgesic narkotik jika diperlukan  Menyediakan media komunikasi untuk pasien nutrisi adekuat
 Penurunan kerjasama mendapatkan  Lakukan oral hygiene secara rutin (misal: kertas dan pensil) sebelum,
 Penurunan PaO2 ventilasi  Sediakan media komunikasi untuk selama dan
( PaO2 : ………….. ) spontan pasien (misal: kertas dan pensil) Ventilasi mekanik mengikuti
 Penurunan saturasi O2  Menerima  Memantau efek perubahan ventilator terhadap proses
(Sa O2 : ………. ) nutrisi adekuat Ventilasi mekanik oksigenasi: AGD, SaO2, PaO2, PaCO2 serta weaning
 Penurunan tidal volume sebelum,  Pantau efek perubahan ventilator respon subjektif pasien ventilasi
(………… ) selama, dan terhadap oksigenasi: AGD, SaO2,  Memantau kapasitas vital, volume tidal, MV, mekanik
 Dispnea mengikuti PaO2, PaCO2 serta respon subjektif kekuatan inspirasi, dan kesiapan untuk  Hasil AGD
proses weaning dan saturasi
 HR meningkat (…….. ) pasien weaning dari ventilasi mekanik sesuai
ventilasi  Pantau kapasitas vital, volume oksigen dalam
 Peningkatan PaCO2 prosedur yang berlaku
mekanik tidal, MV, kekuatan inspirasi, dan  Memastikan alarm ventilator aktif batas normal
(…………. )
 Hasil AGD dan  …………………………………….
 Pasien gelisah kesiapan untuk weaning dari
saturasi oksigen ventilasi mekanik sesuai prosedur
 Peningkatan penggunaan dalam batas
otot aksesorius yang berlaku
normal  Pastikan alarm ventilator aktif
 …………………………………….

No. RM :
NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

 KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Perubahan perfusi Setelah  Kaji kesadaran pasien perjam  Mengkaji kesadaran pasien perjam  Tingkat
jaringan serebral dilakukan  Pantau KU dan TTV pasien  Memantau KU dan TTV pasien perjam kesadaran (
berhubungan dengan tindakan perjam  Memberikan O2 sesuai indikasi GCS:………)
 Edema otak keperawatan  Berikan O2 sesuai indikasi  Memberikan posisi yang nyaman  Tidak ada
 perdarahan selama.......  Berikan posisi yg nyaman  Memberikan penjelasan kepada keluarga gelisah, sianosis
intraserebral Masalah teratasi  Berikan penjelasan kepada klien tentang sebab peningkatan TAK dan dan keletihan
 hematoma dengan kriteria keluarga klien tentang sebab akibatnaya.  Kesadaran CM
hasil : peningkatan TAK dan  Menciptakan lingkungan yang tenang dan  Tidak kejang
 KU akibatnaya. batasi pengunjung  Reflex cahaya
membaik  Ciptakan lingkungan yang tenang  Berkolaborasi dengan dokter dalam (+)
 Kesadaran dan batasi pengunjung. pemberian terapi  TTV :
compos  Kolaborasi dengan dokter dalam  ………………………………………….. TD:…….mmHg
mentis pemberian terapi RR: ……x/mnt
 TTV normal  ………………………………… Palse:…….x/mnt
 GCS 15 Temp:……C
 Pasien tidak SP O2 :…….%
gelisah
 Tidak kejang
 Refleks
cahaya (+)
Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
INTOLERANSI AKTIVITAS Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Intoleransi aktivitas Setelah Terapi aktivitas Terapi aktivitas  Dispneu
Berhubungan dengan: dilakukan  Kaji aktivitas personal sehari-hari  Aktivitas personal sehari-hari yang bias dan ya/tidak
 Imobilisasi dan tirah tindakan yang biassa dilakukan mampu dilakukan :  Keletihan
baring yang lama keperawatan  Bantu pasien memilih aktivitas fisik, ………………………………………… ya/tidak
 Kelemahan umum selama....... psikologis, dan social sesuai ……………………………………………………..  Kelemahan
 Ketidakseimbangan Pasien dapat kemampuan  Melakukan kolaborasi dengan terapis (URM) ya/tidak
antara suplai dan mentoleransi  Kolaborasi dengan terapis (URM) untuk merencanakan dan memonitor program  TTV
kebutuhan oksigen aktivitas yang untuk merencanakan dan memonitor aktivitas sesuai kebutuhan TD
Ditandai dengan: biasa dilakukan program aktivitas sesuai kebutuhan  Melakukan evaluasi motivasi dan keinginan pasien mmHg
 Dispneu ditunjukkan  Evaluasi motivasi dan keinginan untuk meningkatkan aktivitas HR
 Rasa tidak nyaman dengan pasien untuk meningkatkan aktivitas  ……………………………………... x/menit
 Kelelahan penghematan  ……………………………………... RR
energy dan
 Kelemahan Pengaturan energi x/menit
perawatan diri Pengaturan energi  TTV sebelum aktivitas o
 Ritme jantung abnormal T C
dengan kriteria  Ukur TTV sebelum dan sesudah
 TD kurang atau lebih TD : mmHg, HR : x/menit
hasil: aktivitas RR : x/menit, T : o
C
dari normal
 Dispneu  Pantau respon kardiorespiratori saat  Memantau respon kardiorespiratori saat aktivitas
 Perubahan EKG tidak
(disritmia) aktivitas (takikardi, disritmia, (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
ada/berkuran dispneu, diaphoresis, pucat, TD dan TD dan RR)
g RR)  Intake nutrisi ……….. kkal
 Keletihan  Pantau intake nutrisi untuk  Memantau dan catat pola istirahat, serta lamanya
berkurang memastikan sumber energy adekuat waktu tidur
 Kelemahan  Pantau dan catat pola istirahat, serta  Membantu aktivitas fisik
berkurang lamanya waktu tidur ……………………………………………..
 TTV stabil  Bantu aktivitas fisik teratur ……………………………………………..
selama (ambulasi, perubahan posisi, dan  Membatasi rangsangan lingkungan dan jumlah
aktivitas personal hygiene) sesuai kebutuhan pengunjung
 Batasi rangsangan lingkungan dan  Membantu pasien untuk merubah posisi secara
jumlah pengunjung bertahap, duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai
  Bantu pasien untuk merubah posisi
No. RM :
NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
INTOLERANSI AKTIVITAS Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
 secara bertahap, duduk, berdiri, dan  toleransi  Dispneu
ambulasi sesuai toleransi  ……………………………………... ya/tidak
 ………………………………………  Keletihan
 Mempertahankan keseimbangan Mempertahankan keseimbangan suplai dan ya/tidak
suplai dan kebutuhan oksigen kebutuhan oksigen  Kelemahan
 Berikan terapi oksigen sesuai  Terapi oksigen ……… lpm via ya/tidak
kebutuhan BC/SM/NRM/RM  TTV
 Pantau saturasi oksigen sebelum,  Saturasi oksigen TD
saat, dan setelah aktivitas Sebelum :………….. mmHg
 ……………………………………… Saat :…………. HR
setelah aktivitas :………….. x/menit
RR
x/menit
o
T C

Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Ketidakefektifan bersihan Setelah Pengelolaan jalan nafas Pengelolaan jalan napas  Saturasi O2 :….
jalan napas Berhubungan dilakukan  Kaji dan dokumentasi keefektifan  Mengkaji keefektifan pemberian oksigen  RR : ……x/mnt
dengan: tindakan pemberian oksigen  Melakukan auskultasi bagian dada anterior  Slem : ………..
Obstruksi jalan napas keperawatan  Auskultasi bagian dada anterior dan dan posterior untuk mengetahui adanya  Warna secret :
 Spasme jalan napas selama....... posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan ………………
 Mucus berlebih Menunjukkan penurunan atau tidak adanya ventilasi adanya bunyi napas tambahan  Suara nafas :
 Eksudat dalam alveoli bersihan jalan dan adanya bunyi napas tambahan  Mengajarkan batuk efektif dan napas dalam ………………
 Materi asing dalam jalan napas yang  Instruksikan dan ajarkan tentang  Melakukan perkusi dada sesuai dengan
napas efektif ditandai batuk efektif dan napas dalam kebutuhan
 Adanya jalan napas buatan dengan kriteria  Lakukan perkusi dada sesuai dengan  Memberikan oksigen yang telah
 Sekresi yang tertahan hasil: kebutuhan dihumidikasi
 Sekresi dalam bronki  Mudah untuk  Berikan oksigen yang telah  Memberikan nebu sesuai instruksi dokter
fisiologis bernapas dihumidikasi  Mengajurkan aktivitas fisik untuk
 Jalan napas alergik  Tidak ada  Berikan nebu sesuai instruksi dokter meningkatkan pergerakan sekresi
gelisah  
 Asma Anjurkan aktivitas fisik untuk mengubah posisi pasien miring kanan,
 Tidak ada
 PPOK meningkatkan pergerakan sekresi telentang, miring kiri setiap 2 jam, jika
sianosis 
 Hyperplasia dinding Ubah posisi pasien miring kanan, pasien tidak mampu ambulasi
 Tidak ada telentang, miring kiri setiap 2 jam,  Mempertahankan keadekuatan hidrasi untuk
bronchial
dispneu
 Infeksi jika pasien tidak mampu ambulasi menurunkan viskositas sekresi
 Saturasi O2  Pertahankan keadekuatan hidrasi  …………………………………………….
 Disfungsi neuromuskular
dalam batas untuk menurunkan viskositas sekresi
normal Pengisapan jalan napas
Pengisapan jalan napas  Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan
 Tentukan kebutuhan pengisapan oral trakeal
dan trakeal  Lakukan hiperventilasi sebelum suction
 Lakukan hiperventilasi sebelum  Observasi status oksigen pasien (tingkat
suction saturasi O2 ) status hemodinamik (MAP)
 Observasi status oksigen pasien dan irama jantung segera sebelum, selama
 (tingkat saturasi O2 ) status dan setelah dilakukan suction
hemodinamik (MAP) dan irama  Catat tipe dan jumlah sekresi
No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
 jantung segera sebelum, selama dan  …………………………………..  Saturasi O2 :….
setelah dilakukan suction  RR : ……x/mnt
 Catat tipe dan jumlah sekresi  Slem : ………..
 Warna secret :
………………
 Suara nafas :
………………

Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
HIPERTERMI Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Hipertermia berhubungan Setelah Penatalaksanaan demam  Memberikan antipiretik .................  observasi suhu
dengan: dilakukan  Observasi suhu tubuh setiap 4 jam  Mengobservasi suhu tubuh setiap 4 jam /4jam:
 Pemajanan lingkungan tindakan  Monitor intake dan output cairan  Memonitor intake dan output cairan jam....=....o C
yang panas keperawatan  Tingkatkan asupan cairan sebanyak  Menganjurkan minum.......ml/hari jam....=....o C
 Dehidrasi selama....... 10% setiap peningkatan suhu 1°C  Melakukan kompres....../tepid sponge jam....=....o C
 Peningkatan laju Pasien akan  Gunakan ice bag ( kompres es ) pada  Menganjurkan klien untuk menggunakan  Asupan
metabolisme menunjukan pangkal paha dan axila, jika suhu...... pakaian yang menyerap keringat, jika perlu cairan.......ml
 Penyakit termoregulasi  Lakukan pengusapan permukaan selimut gunakan yang tipis  Suhu kulit/akral
 ....................... dengan kriteria kulit tubuh dengan washlap air  Memantau adanya kejang hangat
hasil: hangat  Memantau tanda-tanda dehidrasi
Ditandai dengan:  Suhu tubuh ( tepid sponge )
 Kulit kemerahan dalam rentang  Gunakan pakaian yang menyerap
 Suhu tubuh di atas normal ( 36- keringat, jika perlu selimut gunakan
normal (T:....... o C) 37 ) yang tipis
 Kejang  HR dalam  Pantau adanya kejang
rentang  Pantau tanda-tanda dehidrasi
 Takikardi (HR:........)
normal
 Takipneu (RR:........)  Kolaborasi untuk pemberian
 RR dalam
 Kulit teraba hangat antipiretik
rentang
normal
 Tidak ada
perubahan
warna kulit

Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
NYERI Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Nyeri berhubungan dengan: Setelah Manajemen nyeri Manajemen nyeri Skala nyeri :
 Terputusnya kontinuitas jaringan: luka post dilakukan  Minta pasien untuk menilai nyeri  Skala nyeri (0-10) : ………
operasi/luka kronis tindakan 0-10 (0:tidak ada nyeri,10:nyeri  Lokasi
 Penekanan massa keperawatan yang sangat) Karakteristik : Tanda-tanda
 ................................... selama.......  Lakukan pengkajian nyeri yang Durasi : vital
Nyeri komprehensif meliputi lokasi, Kualitas : TD :
Ditandai dengan: berkurang/hilang karakteristik, durasi, frekuensi, Intensitas : HR :
 Keluhan nyeri (skala:.......) ditandai dengan kualitas, intensitas, dan faktor Faktor pencetus RR :
 Muka tegang kriteria hasil : pencetus  Posisikan pasien semifowler/ duduk
 Berfokus pada diri sendiri  Penurunan  Posisikan pasien semifowler atau tegak/posisi lain
 Kelemahan tingkat nyeri duduk tegak atau posisi nyaman  Berikan terapi oksigen
 Anoreksia
<3 bagi pasien  Komunikasikan dengan pasien untuk
 TD dalam  Berikan terapi oksigen
 Dispneu relaks dan mengatur napas
batas normal  Komunikasikan dengan pasien
 TD:
 HR dalam untuk relaks dan mengatur nafas Administrasi analgesik
 RR:
batas normal  .......................................  Mengkaji riwayat Alergi obat
 HR:
 RR dalam  ......................................... ...........................................
 Luka di area :................. batas normal  Memberikan terapy analgetik :
 ..............................................................................
Administrasi analgesik .........................................
 Kaji riwayat alergi obat .........................................
 Berikan terapi sesuai program  Mengkaji ulang skala nyeri setelah
 Kaji ulang skala nyeri setelah tindakan
tindakan
 .............................................
 .............................................
Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Kekurangan volume Setelah Manajemen cairan Manajemen cairan  Volume cairan
cairan berhubungan dilakukan Ο Pantau warna, jumlah, dan frekuensi Ο Mencatat warna, jumlah, dan frekuensi :
dengan: tindakan kehilangan cairan kehilangan cairan (…………)
 Kehilangan cairan aktif keperawatan Ο Observasi khususnya terhadap Ο Mengobservasi adanya tanda kehilangan cairan  Kesadaran :
 Kegagalan mekanisme selama....... kehilangan cairan yang tinggi yang tinggi elektrolit (misal: diare, drainase  TD :
regulasi Kekurangan elektrolit (misal: diare, drainase luka, luka, diaphoresis)  HR :
Ditandai dengan : volume cairan diaphoresis) Ο Memantau perdarahan (misal: periksa semua  RR :
 Kesadaran akan teratasi, Ο Pantau perdarahan (misal: periksa sekresi dari adanya darah nyata atau darah  Hasil labor
 GCS : ditandai dengan semua sekresi dari adanya darah samar) Na :
E.…..M……V…... kriteria hasil: nyata atau darah samar) Ο Mengidentifikasi factor-faktor yang K:
 TD :  HR dan irama Ο Identifikasi factor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya Ca :
(menurun) dalam batas berkontribusi terhadap bertambah dehidrasi (misal: obat-obatan, demam, stress) Mg :
 Turgor kulit menurun normal buruknya dehidrasi (misal: obat- Ο Memantau hasil laboratorium (Na, K, Cl, Ca, Ht :
 Haluaran urin menurun  TD dalam obatan, demam, stress) Mg, Ht, BUN, albumin, protein total, Bun :
batas normal Ο Pantau hasil laboratorium (Na, K, Cl, osmolalitas serum, berat jenis urin) pH urine :
Urin : /kg/BB
 RR dan irama Ca, Mg, Ht, BUN, albumin, protein Ο Mengkaji adanya vertigo atau hipotensi
 Membran mukosa kering  CVP :
nafas dalam total, osmolalitas serum, berat jenis postural
 Kulit kering  Intake :
batas normal urin) Ο Mengkaji tingkat kesadaran
 HR: (meningkat) Ο Ο Memantau status hidrasi (kelembapan  Output :
 Kesadaran Kaji adanya vertigo atau hipotensi
 Balance :
 Suhu: (meningkat) postural membrane mukosa, keadekuatan HR, TD, dan
compos
 HR: (meningkat) Ο Kaji tingkat kesdaran CVP)  ……………
mentis
 Mudah haus Ο Pantau status hidrasi (kelembapan Ο Mengobservasi intake dan output tiap jam
 Elektrolit
 Kelemahan serum (Na, K, membrane mukosa, keadekuatan HR, Ο ……………………………………..
Ca, Mg)dalam TD, dan CVP)
batas normal Ο Observasi intake dan output tiap jam Manajemen hipovolemia
 Serum dan pH Ο ……………………………………..  Mempersiapkan pasien untuk tranfusi jika
urin dalam diperlukan (dilakukan cross match) dan atur
batas normal Manajemen hipovolemia ketersediaan produk darah
 Persiapkan pasien untuk tranfusi jika  Memberikan terapi IV, sesuai dengan anjuran
  CVP dalam
batas normal
No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI

JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
 Balance  diperlukan (dilakukan cross match)  Memberikan cairan yang masuk dalam 24 jam
cairan dalam dan atur ketersediaan produk darah  Memastikan pasien terhidrasi dengan baik
batas normal  Berikan terapi IV, sesuai dengan  Mengatur posisi pasien trendelenburg atau
 Asupan cairan anjuran tinggikan kaki, bila hipotensi dan jika tidak
oral dan  Tentukan j8umalah cairan yang merupakan kontraindikasi
intravena masuk dalam 24 jam  Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
yang adekuat  Pastikan pasien terhidrasi dengan asupan oral
 kelemahan baik  Memasang kateter urin
 Posisikan pasien trendelenburg atau ……………………………………...
tinggikan kaki, bila hipotensi dan jika
tidak merupakan kontraindikasi
 Tingkatkan asupan oral
 Pasang kateter urin jika perlu
 ………………………………………

Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM EVALUASI

IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Kelebihan volume Setelah dilakukan Monitoring cairan Monitoring cairan  Volume cairan :
cairan Berhubungan tindakan Ο Tentukan lokasi dan derajat edema Ο Menentukan lokasi dan derajat edema perifer, (………………)
dengan: keperawatan perifer, sacral, dan periorbital pada sacral, dan periorbital  Hasil labor:
O Gangguan mekanisme selama....... skala 1+ sampai 4+ ……………………………………………………. Na :
regulasi Volume cairan Ο Kaji komplikasi Ο Mengkaji komplikasi pulmoner/kardiovaskuler K:
O Kelebihan asupan seimbang setelah pulmoner/kardiovaskuler yang Ο Mengkaji edema ekstremitas atau bagian tubuh Ca :
cairan dilakukan diindikasikan dengan meningkatnya terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit Mg :
O Kelebihan asupan tindakan distress pernapasan, meningkatnya Ο Mengukur lingkar abdomen atau tungkai bawah Ht :
natrium keperawatan HR dan TD, bunyi jantung tidak setiap hari Bun :
O Penurunan perfusi dengan kriteria normal dan bunyi napas tidak normal Ο Memonitor intake output dan balance cairan pH urine :
ginjal akibat gagal hasil: Ο Kaji edema ekstremitas atau bagian selama 24 jam  CVP :
jantung Ο Keseimbangan tubuh terhadap gangguan sirkulasi Ο Memantau hasil laboratorium (perubahan  Intake :
elektrolit dan dan integritas kulit elektrolit, peningkatan berat jenis urin,  Output :
Ditandai dengan: asam basa Ο Pantau lingkar abdomen atau tungkai peningkatan BUN, penurunan Ht dan peningkatan  Balance :
O Gangguan elektrolit Ο Keseimbangan bawah setiap hari kadar osmolaritas urine)
Na : K: cairan Ο Monitor intake output dan balance Ο Memantau indikasi kelebihan/retensi cairan
Mg : Ca : Ο Hidrasi cairan selama 24 jam (missal: ronkhi, peningkatan CVP, edema,
O Anasarka Ο Pantau hasil laboratorium (perubahan distensi vena jugular dan asites)
O Azotemia elektrolit, peningkatan berat jenis Ο Memasang kateter urin
O Perubahan TD urin, peningkatan BUN, penurunan Ο Memonitor TTV
O Perubahan paada Ht dan peningkatan kadar Ο ………………………………………..
status mental osmolaritas urine)
O GCS : Ο Pantau indikasi kelebihan/retensi Manajemen cairan
O Perubahan pola cairan (misal: ronkhi, peningkatan  Meninggikan ekstremitas untuk meningkatkan
pernapasan, RR : CVP, edema, distensi vena jugular aliran darah balik vena
O Ht menurun (Ht : dan asites)  Memposisikan pasien semifowler pada fase
) Ο Pasang kateter urin jika diperlukan
O Hb menurun ( ) Ο Monitor TTV
O Dispnea Ο ………………………………………
 O Edema
O Peningkatan CVP
O Asupan melebihi
haluaran, balance :
O Distensi vena jugular
No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
O Oliguria Manajemen cairan  akut
O Ortopneu  Tinggikan ekstremitas untuk  Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
O Efusi pleura meningkatkan aliran darah balik vena melakukan dialysis jika diperlukan
O Perubahan berat jenis  Posisikan pasien semifowler pada  Memberikan diuretic sesuai keperluan
urin, BJ : fase akut  Menganjurkan pasien/keluarga untuk
O Bunyi jantung S3  Kolaborasi dengan dokter untuk membatasi intake cairan
melakukan dialysis jika diperlukan  ……………………………………...
 Kolaborasi pemberian diuretic sesuai
keperluan
 Batasi intake cairan jika ditemukan
hiponatremi
 ……………………………………...

Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
GANGGUAN PERTUKARAN GAS Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Gangguan pertukaran gas Setelah Mandiri Mandiri  Tingkat kesadran (
Berhubungan dengan: dilakukan Ο Atur posisi untuk memaksimalkan Ο Mengatur posisi istirahat yang nyaman GCS:………)
O Perubahan membrane tindakan pengembangan paru dan untuk pasien  Tidak ada gelisah,
alveolar – kapiler keperawatan pengurangan dyspneu Ο Mengkaji ulang tingkat kesadaran dan sianosis dan
O Adanya cairan di selama....... Ο Kaji tingkat kesadaran dan adanya perubahn mental keletihan
intrapleura Petukaran gas perubahn mental Ο Mengkaji bunyi paru, suara nafas,  Pa O2 :……….
adekuat dengan Ο Kaji bunyi paru, suara nafas, kedalaman, dan produksi sputum PaC O2 :………
Ditandai dengan: kriteria hasil : kedalaman, dan produksi sputum Ο Mengajarkan kepada pasien tekhnik nafas pH : ………
O Gas darah arteri abnormal Ο Status Ο Auskultasi bunyi nafas dalam dan relaksasi SaO2 :………
O pH arteri abnormal neurologi Ο Ajarkan kepada pasien tekhnik nafas Ο Mengajarkan pasien batuk efektif  Rontgen thoraks
( pH: …………) dalam dalam dan relaksasi  Memonitor saturasi oksigen dan hasil  TTV :
O Nafas pendek rentang Ο Ajarkan pasien batuk efektif labor AGD TD:…….mmHg
O Warna kulit abnormal ( normal ( Ο Berikan nebukasi bila perlu  Memonitor hasil rontgen thoraks RR: ……x/mnt
misal : pucat, sianosis) GCS 15) Ο Lakukan tindakan untuk menurunkan  …………………………….. Palse:…….x/mnt
O Gelisah Ο Tidak ada konsumsi O2 (misal : pengendalian Temp:……C
O Penurunan CO2 dyspneu demam dan nyeri, mengurangi SP O2 :…….%
(…………) pada saat ansietas)
O Dispnea istirahat dan
O Hipoksia aktivitas Manajemen asam basa
O Pernapasan cuping hidung Ο Tidak ada  Pantau kadar elektrolit
gelisah,  Kolaborasi pemberian koreksi
sianosis dan elektrolit
keletihan  Pantau hasil gas darah ( PaO2 yang
Ο PaO2, rendah, PaCO2 yang meningkat)
PaCO2, pH  Pantau status mental (tingkat
arteri dan kesadaran, gelisah, dan konfusi) dan
sturasii O2 tingkatkan frekuensi pemantauan saat
dalam batas pasien tampak samnolen
normal
 No. RM :

NO
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
GANGGUAN PERTUKARAN GAS Tgl. Lahir : (L/P)*

DIAGNOSA PERENCANAAN
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Terapi oksigen
 Pantau saturasi O2 dengan oximeter
 Observasi adanya sianosis
 Lakukan hiperventilasi sebelum
suction

Ventilasi mekanik
 Identifikasi kebutuhan pasien akan
insersi jalan nafas (intubasi) actual
/potensial
 Siapkan pasien untuk ventilasi
mekanik bila perlu
 Monitoring setting ventilator sesuai
program

Catatan
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada  pilihan