BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

NAMA PASIEN : ......................................................

JENIS KELAMIN : ......................................................
UMUR : ......................................................
ALAMAT : ......................................................
ANAMNESIS
Identitas pasien Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Keluhan Utama :

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang) :

RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) :

RPK ( Riwayat Penyakit Keluarga) :

RPS (Riwayat Pekerjaan dan Sosial) :

ANAMNESIS
Identitas pasien Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

VITAL SIGN ( KEADAAN UMUM)

A. Suhu : Nadi : Tekanan Darah :

B. Pernapasan : Frekuensi : Jenis :
C. Tinggi Badan : Berat Badan :
D. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
E. Keadaan Sakit : Tidak Tampak Sakit
Ringan Sedang
F. Suanosis : Dispneu : Dehidrasi :
G. Edema Umum : Keadaan gizi : Kesadaran :
H. Dugaaan Umur : Bentuk Badan :
I. Habitus : Cara berbaring:
J. Cara Berjalan :

KULIT
Warna : Keringat : - umum

- Setempat

Efloresensi :
Pigmentasi : Turgor :
Jaringan Parut : Ikterus :
Pertumbuhan rambut : Lapisan lemak :
Pertumbuhan darah : Edema :
Suhu : Lain-lain :
Lembab Kering :
KELENJAR
Pembesaran kel. Submandibula : Submental :
Jugularis superior : Jugularis inter :

KEPALA
Ekspresi muka : deformitas :
Simetri muka :
Rambut :
Pembuluh darah temporal :
Nyeri tekan syaraf :

MATA
Tekanan bola mata : fundus :
Kelopak : visus :
Conjungtiva : Lapangan Penglihatan :
Sklera : Tanda- tanda Penyakit gravis
Gerakan kedua bola mata : - ........................
Kornea : - ........................
Pupil : - ........................

TELINGA
Tophi : Selaput Lendir :
Lubang : Pendengaran :
Cairan : Lain-lain :
Nyeri tekan proc :
Mastoideus :
HIDUNG
Bagian Luar : Selaput Lendir :
Septum : Penyumbatan :
Ingus : Pendarahan :

MULUT
Bibir : Bau Pernapasan :
Gigi geligi : Platum :
Gusi :
Selaput Lendir :
Lidah :

FARING
Tonsil :
Lain-lain :

LEHER
Kelenjar Getah Bening :
Kelenjar Gondok :
Tekanan Vena Jugularis :
Kaku kuduk :
Pembuluh darah :

DADA
Bentuk :
Buah dada :
PARU-PARU
Inspeksi

 Dalam pernapasan :
 Jenis Pernapasan :
 Kecepatan Pernapasan :
 Lain-lain :

Palpasi (Fremitus)

 Kiri :
 Kanan :

Perkusi (Bunyi perkusi batas paru-paru, hati, bawah atas belakang)

 Kiri :
 Kanan :

Auskultasi (Bunyi pernapasan, krepitasi, bronkofoni, rokhi)

 Kiri :
 Kanan :

JANTUNG

Inspeksi : Impuls Aspeks (Iktus Kordis)

 Tempat :
 Luas :
 Lain-lain :

Palpasi : Impuls Aspeksi (Iktus Kordis)

 Tempat :
 Luas :
 Kuat Angkat :
 Lain-lain :
Perkusi (Batas-batas jantung)

 Kiri :
 Kanan :
 Atas :
 Pinggang Jantung :
 Lain-lain :

Auskultasi (Penderita terlentang, miring, kekiri, duduk atau sesudah latihan)

Bunyi Jantung :

 Irama Jantung :
 Frekuensi :
 M1 M2 :
 A2 P2 :
 Irama medua :

Bising :

 Tempat : arah menjalar :

 Terjelas pada : pengaruh letak :
 Saat : pengaruh pernapasan :
 Derajat :

PERUT

Inspeksi :

Palpasi :

 Hati :
 Limpa :
 Ginjal :
 Lain-lain :

Perkusi :
Auskultasi :

PUNGGUNG

 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi : Nyeri Ketok :
 Gerakan :
 Lain-lain :

ALAT KELAMIN

Pria

 Rambut : Skrotum :
 Penis : Epididimis :

Hernia :

 Sekret Uretra :
 Testis :

Wanita

 Uretra : Hymen :
 Nyeri : Sekret :
 Rektukel : lain-lain :
 Inspeksi luar :
 Toucher :
 Splincter :
 Mukosa :
 Hemoroid :
 Tukhor :
 Ulcera :
  Fistel :
 Prostat :
 Uterus :
 Lain :

TANGAN

Warna : Tremor :

Ujung Jari :

Kuku : Lain-lain :

TUNGKAI DAN KAKI

Luka : Varices :

Perut : Otot :

Sendi : Gerakan :

Kekuatan : Suhu Raba :

Edema : Lain-lain :

REFLEK URAT

Fisiologik : Kiri : Kanan :

Patofisiologik : Kiri : Kanan :

SENSIBILITAS

Pemeriksaan Halus :
Hasil Laboratorium Sederhana :

- Darah Rutin :

- Urine Rutin :

- Feces Rutin :

Diagnosa Kerja :

- Primer :

- Sekunder :

Diagnosa Differensial :

Pengobatan Sementara :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Prognosis :