Nomor : Istimewa Meulaboh, 01 September 2018

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth.
Bapak Bupati Aceh Barat
Cq. Kepala BKPSDM Kab. Aceh Barat

di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Cot Seumeureung Kec. Samatiga

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diberikan Izin
belajar atas Biaya Sendiri, guna untuk mengikuti Pendidikan D-IV
Keperawatan pada Poltekkes Kemenkes Aceh Prodi Keperawatan Meulaboh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan bahan – bahan

kelengkapan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan
2. Rekomendasi dari Pimpinan Kerja
3. Fotocopy Karpeg
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Fotocopy SK CPNSD ( 80% )
6. Fotocopy SK PNSD ( 100% )
7. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
8. Fotocopy Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 2 Tahun Terakhir
9. Surat Keterangan Akteditasi ( Minimal “ B “ )

Demikian Permohonan ini saya buat, dengan harapan agar dapat dikabulkan
dan atas perhatian serta bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

NIP.