Idi, 12 Juli 2021 M

02 Dzul Hijjah 1442 H

Kepada Yth :
Nomor : 061/079.I Bupati Aceh Timur
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. c.q Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Permohonan Izin Belajar Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab. Aceh Timur
di-

Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hutri Tia Anggrini, S.STP
Tempat & Tanggal Lahir : Baturaja, 17 Agustus 1992
NIP : 19920817 201507 2001
Pendidikan/Jurusan : IPDN/Keuangan Daerah
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kasubbag Pelayanan Publik
dan Tata Laksana
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar sudi kiranya
memberikan Izin Belajar kepada saya dalam mengikuti Program Magister
Administrasi Publik Universitas Malikussaleh.
Sebagai bahan pertimbangan bapak turut saya lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS yang dilegalisir;
2. Foto Copy SK PNS yang dilegalisir;
3. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2020;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat Akreditasi Kampus B.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan dan atas kerjasamanya

kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

HUTRI TIA ANGGRINI, S.STP

NIP. 19920817 201507 1002
 Idi, 16 Juli 2021 M
06 Dzul Hijjah 1442 H

Kepada Yth :
Nomor : 800/7380 Bupati Aceh Timur
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. c.q Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Permohonan Izin Belajar Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab. Aceh Timur
di-

Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan Sdr. Hutri Tia Anggrini, S.STP

Nomor : 061/079.I Tanggal 12 Juli 2021 perihal Usulan Izin Belajar, atas
nama :

Nama : Hutri Tia Anggrini, S.STP

NIP : 19920817 201507 2001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kasubbag Pelayanan Publik
dan Tata Laksana

Berkenan dengan perihal tersebut diatas terlampir kami kirimkan usulan izin
belajar tersebut (berkas terlampir).
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

a.n SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

T. REZA RIZKI, SH, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19781109 20012 1 002
 Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal Kepada Yth : Izin Tes Izin Belajar
: Permohonan
SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR Bupati Aceh Timur
c.q Kepala Badan Kepegawaian dan
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab. Aceh Timur
di-
Nama : Hutri Tia Anggrini, S.STP
NIP : 19920817 201507 2001
Temp
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kasubbag Pelayanan Publik
dan Tata Laksana

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya dalam mengikuti Program

Magister Administrasi Publik Universitas Malikussaleh menyatakan :
1. Selama mengikuti pendidikan tidak akan menggangu jam dinas.
2. Segala biaya selama mengikuti pendidikan sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya.
3. Tidak menuntut penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.
4. Bersedia dikenakan sanksi apabila saya melanggar yang telah saya tanda
tangani.

Apabila ternyata saya melanggar ketentuan pernyataan yang saya buat,

maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
Pemohon

HUTRI TIA ANGGRINI, S.STP

NIP. 19920817 201507 2 001
 REKOMENDASI
Nomor : 895.1 / 7381

Asisten Administrasi Umum Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : Hutri Tia Anggrini, S.STP

NIP : 19920817 201507 2001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kasubbag Pelayanan Publik
dan Tata Laksana

Benar yang namanya tersebut diatas Pegawai Negeri Sipil pada Sekretariat
Daerah Kabupaten Aceh Timur. Rekomendasi ini dikeluarkan guna
melengkapi persyaratan usulan izin belajar dalam mengikuti Program Pasca
Sarjana Universitas Malikusaleh Jurusan Manajemen Administrasi Publik
(MAP).

Demikian surat Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

a.n SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

T. REZA RIZKI, SH, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19781109 20012 1 002
 Idi, 16 Juli 2021 M
06 Dzul Hijjah 1442 H

Kepada Yth :
Nomor : 800/7380 Bupati Aceh Timur
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. c.q Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Surat Pengantar Permohonan Izin Pengembangan Sumber Daya
Belajar Manusia Kab. Aceh Timur
di-

Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama permohonan izin belajar pada Program
Studi Magister Administrasi Publik Universitas Malikusalleh Tahun Akademik
2021/2022 :

NO NAMA NIP PANGKAT/GO KET

L

1. HUTRI TIA 19920817 201507 2 Penata Muda

ANGGRINI, S.STP 001 Tk.I

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

a.n SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

T. REZA RIZKI, SH, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19781109 20012 1 002