METABOLISME PURIN PIRIMIDIN !!

Metabolisme purine

yang termasuk nukleotida purin utama, adenosine dan guanine. Adenosine pertama-tama mengalami
deaminasi menjadi inosin oleh enzim adenosine deaminase. Fosforolisis ikatan N-glikosidat inosin dan
guanosin, yang dikatalisis oleh enzim nukleosida purin fosforilase, akan melepas senyawa ribose 1-fosfat
dan basa purin. Hipoxantin dan guanine selanjutnya membentuk xantin dalam reaksi yang dikatalisis
masing-masing oleh enzim xantin oksidase dan guanase. Kemudian, xantin teroksidasi menjadi asam
urat dalam reaksi kedua yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase. Dengan demikian, xantin oksidase
merupakan lokus yang esensial bagi intervensi farmakologis penderita hiperurisemia dan gout.

Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal rata-rata adalah 400-600 mg/24 jam. Banyak senyawa
yang secara alami terdapat di alam dan senyawa farmakologik mempengaruhi absorpsi serta sekresi
natrium urat pada ginjal. Sebagai contoh, pemberian aspirin dalam dosis tinggi akan menghambat
ekskresi dan reabsorpsi urat secara kompetitif.

Pada manusia, asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin, sedangkan purin adalah protein yang
termasuk golongan nukleo protein.Purin berasal / didapat dari dari makanan & berasal dari penghancuran
sel2 tubuh yang sudah tua.Pembuatan / sintesis purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari bahan2
seperti :

 CO2 CO2

 Glutamin

 Glisin

 Asam aspartat

 Asam folat

Diduga metabolit purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi  asam urat. Kelebihan asam urat
dibuang melalui ginjal & usus.Asam urat adalah asam lemah yang pada pH normal akan terionisasi di
dalam darah & jaringan, menjadi ion urat. Dengan berbagai kation yang ada, ion urat akan membentuk
garam. 98% asam urat extraselular (diluar sel) akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pada
arthritis gout terjadi mpembentukan kristal MSU-Monohidrat (MSUM).

Beberapa factor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM, antara lain:

 Konsentrasi MSU ditempat terjadinya kristal

  Temperature lokal

 Ada tidaknya zat yang mempertahankan kelarutan asam urat didalam cairan sendi (seperti
proteolikan)

 Berkurangnya jumlah air dalam cairan sendi

Kelarutan garam urat & asam urat amat penting dalam pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut
di:

 Plasma

 Cairan sendi

 Urin

Kelarutan asam urat diurin akan meningkat bila pH >4. secara umum darah manusia mampu menampung
asam urat sampai tingkatan tertentu. Tetapi bila kadar asam urat plasma melebihi daya larutnya, misal
>7mg/dl, maka plasma darah menjadi amat jenuh. Keadaan ini disebut hiperurisemia. Pada keadaan ini
darah tidak mampu lagi menampung asam urat sehingga terjadi pengendapan kristal urat diberbagai organ
seperti sendi & ginjal. Untuk mempertahankan konsentrasi asam urat darah dalam batas2 normal, asam
urat tsb harus dikeluarkan dari tubuh. Untuk itu asam urat ini melalui aliran darah & dikeluarkan melalui
ginjal.

REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007

a. Jalur de novo

Melibatkan sintesis purin lalu asam urat dari prekursor non purin. Substrat awal ribosa-5-fosfat diubah
melalui zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosilat, asam guanilat, asam adenilat). Dikendalikan
oleh:

- Pengendalian umpan balik (-) enzim amidofosforibosiltransferase (amino-PRT) dan 5-

fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin

- Pengaktivan amino-PRT oleh substratnya (PRPP)

b. Jalur penghematan

Mekanisme yang basa purin bebasnya berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat
dan asupan makanan, digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Jalur ini terjadi dalam 1 tahap : basa
purin bebas (hipoxantin, guanin, adenin) berkondensasi dengan PRPP membentuk prekursor nukleotida
purin dari asam urat. Dikatalisis oleh 2 transferase :
 - Hipoxanthine guanin fosforibosil transferase (HGPRT)

- Adenin fosforibotransferase (APRT)

Asam urat dalam darah difiltrasi bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya diresorpsi di dalam
tubulus proksimal ginjal dan sebagian kecil asam urat yang diresorpsi lalu disekresi di nefron distal dan
diekskresikan melalui urin.

Sumber : Burns Dennis K dan Kumar Vinay.2007.Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume
2.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Sumber : Buku Ajar Patologi ROBIN – KUMAR – COLTRAN VOL. 2

Artrithis gout
 Definisi
Gangguan metabolik yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat dan atau penurunan
ekskresi asam urat di dalam tubuh.
Sumber : Patologi Robin Kumar jilid II

 Etiologi
Kelainan metabolik yang berhubungan dengan asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada
penyakit gout ini terjadi karena:
1. Pembentukan asam urat yang berlebihan
 Gout primer metabolik, disebabkan oleh sintesis langsung yang bertambah
 Gout sekunder metabolik, disebabkan oleh pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit
lain.
2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal
 Gout primer renal, terjadi karena adanya gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal
yang sehat.
 Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal
3. Perombakan dalam usus yang berkurang (Mansjoer, 2004).

Sumber : Mansjoer,A., dkk, 2004. Reumatologi. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi ketiga Jilid 1 Cetakan
Keenam. Media Aesculapius Fakultas kedokteran UI, Jakarta. Hal 542-546.

 Patofisiologi
Peningkatan kadar asam urat (hiperurisemia) dalam darah dan cairan tubuh lain misal cairan sinovium
menyebabkan pengendapan kristal mononatrium urat. Pengendapan kristal pada gilirannya memicu
serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang dibebaskan bersifat kemotaktik
dan juga mengaktivkan komplemen, dengan pembentukan C3a dan C5a yang menyebabkan
penimbunan netrofil dan makrofag di sendi dan membran sinovium. Fagositosis terhadan kristal memicu
pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien , terutama LKB4. Kematian netrofil menyebabkan
keluarnya enzim lisosom yang destruktif. Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini, setelah
menelan kristal urat, sel ini mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL1,IL6,IL8 dan TNF.
Mediator ini di satu pihak memperkuat respon peradangan dan di pihak lain mengaktivkan sel sinovium
dan sel tulang rawan untuk mengeluarkan protease (misalnya : kolagenase) yang menyebabkan cedera
jaringan. Oleh karena itu, terjadi artritis akut , yang biasanya mereda dalam beberapa hari hingga
minggu meskipun tidak diobati.
Sumber : Patologi Robin Kumar jilid II

 Faktor resiko :

 Umur
Umumnya pada usia pertengahan, tetapi gejala bisa terjadi lebih awal bila terdapat faktor herediter.
 Jenis kelamin
Lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan 20:1.
 Iklim
Lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang lebih tinggi.
 Herediter
Faktor herediter dominan autosomal sangat berperan dan sebanyak 25% disertai adanya
hiperurikemi.
 Keadaan-keadaan yang menyebabkan timbulnya hiperurikemi.

Sumber : Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi

 Manifestasi klinis
 o Tahap I: Hiperurisemia asimtomatik  nilai kadar asam urat darah meningkat (pria > 7.0 dan
perempuan lebih dr 6.0 plus-minus); pada saat bangun tidur terasa nyeri dan kaku luar biasa
o Tahap II: Serangan gout akut  awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa,
biasanya pada sendi jari kaki dan sendi metatarsofalang;arthritis bersifat monoartikular dan
menunjukkan tanda-tanda peradangan local;mungkin terdapat demam dan kenaikan jumlah
leukosit;serangan dapat dipicu oleh obat-obatan diuretik,pembedahan, trauma,alcohol,atau stress
emosional;mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera; nyeri, bengkak, terasa hangat,
merah, demam, menggigil, merasa lelah;dicetuskan oleh trauma lokal, diet tinggi purin,
kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik, atau penurunan dan
peningkatan asam urat.
Peralihan dari akut ke selanjutnya
Hipersaturasi urat plasma dan cairan tubuh  Penimbunan di sekeliling sendi  kristalisasi 
inflamasi
o Tahap III (Interkritis): asimptomatik;berlangsung dr beberapa bulan sampai beberapa
tahun;banyak yang mengalami serangan gout berulang dalam waktu 1 tahun bila tidak segera
diobati;pada aspirasi sendi ditemukan Kristal sendi.
o Tahap IV (Gout Kronik): timbunan asam urat yang terus bertambah bila pengobatan tidak kunjung
dimulai;tanda-tanda peradangan biasa menyebabkan fungsiolaesa;terbentuk tofi (bursa
olecranon, Achilles, infra patellar, heliks telinga), sulit dibedakan dengan nodul rheumatoid.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II

Gambaran klinis artritis gout bersifat khusus sehingga kadang-kadang mudah menegakkan diagnosis
pada beberapa kasus berdasarkan riwayat penyakit yang khas, yaitu :

1. Artritis akut
Artritis akut ini bersifat sangat berat. Pasien tidak dapat berjalan (kalau yang terkena adalah kaki),
tidak dapat memakai sepatu dan tidur dapat terganggu. Perasaan sakit yang sangat hebat
(excruciating). Rasa sakit ini mencapapi puncaknya dalam 24 jamsetelah mulai timbul gejala
pertama.
2. Lokasi sendi
Serangan akut biasanya bersifat monoartritis disertai gejala lengkap proses inflamasi, yaitu : merah,
bengkak, teraba panas dan sakit. Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi
metatarsophalangeal I (MTP I). Hampir pada semua kasus lokasi artritis terutama pada sendi perifer,
dan jarang pada sendi sentral.
3. Remisi sempurna antara serangan akut (intercritical gout).
 Serangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan selanjutnya diikuti oleh remisi sempurna
sampai serangan berikutnya. Apabila hiperurisemia (kalau ada) tidak dikoreksi, akan timbul artritis
gout menahun.Pada keadaan remisi, seorang pasien dapat bekerja normal.
4. Hiperurisemia
Keadaan hiperurisemia tidak selalu identik dengan artritis gout akut, artinya tidak selalu artritis
artritis gout disertai dengan peninggian kadar asam urat darah. Banyak orangdenganpeninggian asam
urat,namun tidak pernah menderita serangan artritis gout ataupun terdapat tofi. Menurt Rodnan dan
Healey, artritis gout dan hiperurisemia secara genetik ditentukan oleh gen yang berbeda. Fluktasi
kadar asam urat dapat mencetuskan serangan artritis gout akut.
5. Tofi
Tofi adalah penimbunan kristal urat pada jaringan. Mempunyai sifat yang karakteristik sebagai
benjolan di bawah kulit yang bening. Tofi paling sering timbul padaseseorang yang menderitaartritis
gout lebih dari 10 tahun. Nilaidiagnostiknya hampir tidak ada karena biasanya diagnosis artritis gout
sudah terjadi jauh sebelum timbul tofi. Tofi dapat timbul tanpa gejala, misalnya pada jaringan
kartilago di telinga. Pada artritis gout akut yang berat tofi dapat timbul pada serangan pertama
misalnya pada sendi interphalangeal pertama. Tofi dengan hiperurisemia yang tidak terkontrol, akan
bertambah besar yang dapat menyebabkan eformitas dan disfungsi persendian.
Sumber : Buku IPD jilid II
 Diet Asam ribonukleat
dari sel

Purin
Jalur normal

Hipoxantin

1
Xantin oxidase
Xantin ginjal

1 2
Xantin oxidase
Asam urat Urin

Kristalisasi dlm jaringan

Prbhn
pd jar.
Akbt Fagositosis kristal leukosit 3
gout

Radang & kerusakan jaringan

4

o Natrium diklofenak
Efek Farmakologi :
Analgesik, anti inflamasi
Absorpsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Obat ini terikat 99% pada
protein plasma dan mengalami efekmetabolisme lintas pertama (first-pass) sebesar 40-50%.

 pseudogout

Definisi

Pseudogout adalah suatu bentuk radang sendi yang ditandai dengan pembengkakan mendadak pada satu
atau beberapa sendi. Kejadian ini dapat berlangsung selama berhari-hari atau berminggu-minggu.
Pseudogout biasanya terjadi pada orang dewasa yang lebih tua dan paling sering mempengaruhi lutut.
Seperti gout, penyebab pseudogout tiba-tiba, sakit parah dalam bersama, dipicu oleh kristal di lapisan
sendi. Tapi tidak seperti gout, yang biasanya mempengaruhi sendi jempol kaki, biasanya pseudogout
mempengaruhi sendi besar ekstremitas. Pseudogout disebabkan oleh jenis kristal.
Etiologi
Penyebab pseudogout tidak diketahui.
Penyakit ini bisa terjadi pada orang yang memiliki penyakit lain, seperti:
- tingginya kadar kalsium dalam darah karena tingginya kadar hormon paratiroid (hiperparatiroidisme)
- tingginya kadar zat besi dalam jaringan (hemokromatosis)
- rendahnya kadar magnesium dalam darah (hipomagnesemia).

Manifestasi Klinis

 Beberapa penderita mengalami serangan artritis yang menimbulkan nyeri, biasanya di lutut,
pergelangan tangan atau sendi-sendi lainnya yang relatif besar.
 Penderita lainnya mengalami nyeri menetap dan menahun, serta kekakuan pada sendi lengan dan
tungkai, yang bisa dikelirukan sebagai artritis rematoid.
 Serangan akut biasanya tidak sehebat gout.
Diantara serangan, beberapa penderita tidak merasakan nyeri, bahkan beberapa orang yang
memiliki sejumlah besar endapan kristal tidak merasakan nyeri.

DIAGNOSA

 Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan cairan sendi, yang menunjukkan adanya kristal
kalsium pirofosfat.
 Pada foto rontgen akan tampak endapan berwarna putih dari kristal kalsium pirofosfat.