BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Tanggal lahir : 23 Oktober 1959
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Bumi Jawa
Suku bangsa : Lampung
Tanggal masuk : 03 Desember 2018
Pukul : 22.50
No. MR : 163401

2.2 DATA SUBJECTIVE

ANAMNESIS
Didapatkan secara alloanamnesis

2.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
Onset
Mendadak, sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit

Kronologis
 Pada tanggal 3 Agustus 2018 pukul 22.30 pasien datang dibawa oleh
keluarganya dalam keadaan tidak sadar ke IGD RSUD Ahmad Yani
Metro dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengalami kejang dengan 2 kali
serangan, masing-masing selama 10 menit. Pasien tidak sadar saat
mengalami kejang. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala yang
tidak juga membaik selama kurang lebih 2 minggu. Pasien juga
mengalami demam. Riwayat infeksi teling, infeksi gigi, maupun
sinusitis didangkal
Pasien segera dibawa ke IGD RSUD Ahmad Yani Metro dengan
penurunan kesadaran, tidak ada riwayat trauma, tidak ada mual,
muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Keluhan seperti ini baru
pertama kali dialami oleh pasien. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya terkait keluhan yang dialami.

2.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit diabetes melitus: (-)
 Riwayat penyakit hipertensi : (-)

2.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat diabetes mellitus : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Keluhan serupa : (-)

2.2.4 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang wirausahawan. Sosial dan ekonomi pasien cukup.
Pasien menggunakan BPJS kelas II.
2.3 DATA OBJECTIVE
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
 TD : 100/80 mmHg
 HR : 84 x/m
 RR : 20 x/m
 Suhu : 38,10 C
 SpO2 : 97%
Kesan : tampak sakit sedang, febris

STATUS GENERALIS
a. Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : dalam batas normal
Mata : edema palpebra (-/-), CA (-/-), SI (-/-) pupil bulat
isokor (2 mm/2 mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (-), deviasi (-)
Mulut : sianosis (-), tampak kering (+)
Kesan : dalam batas normal

b. Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+2 mmH20, deviasi
trakea (-)
Kesan : dalam batas normal

c. Thorax
 Pulmo
Inspeksi : normochest, retraksi (-), deformitas (-)
Palpasi : simetris, nyeri tekan (-), fremitus taktil Ka=Ki
 Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba (+) di ICS VI
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Kesan : dalam batas normal

d. Abdomen
Inspeksi : cembung, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : bupel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), lien (-)
Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
Kesan : dalam batas normal

e. Ekstremitas
Superior : CRT < 2s, edema (-/-), atropy (-/-)
Inferior : CRT < 2s, edema (-/-), atropy (-/-)
Kesan : dalam batas normal

STATUS PSIKIS
- Cara berpikir : sulit dinilai
- Perasaan hati : sulit dinilai
- Tingkah laku : sulit dinilai
- Ingatan : sulit dinilai
Kesan : sulit dinilai

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : GCS = E3M4V2

Gejala Rangsang Meningeal

a. Kaku kuduk : -/-
b. Laseque : -/-
c. Kernig : -/-
d. Brudzinsky I : -/-
e. Brudzinsky II : -/-

Nervus Cranialis
a. Nervus I (N. Olfactorius)
 Daya penghidu : tidak dapat dinilai

b. Nervus II (N.Opticus)
 Ketajaman penglihatan
 Lapang pandang
 Pengenalan warna
 Funduskopi
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dilakukan

c. Nervus III, IV, VI (N. Occulomotorius/Trochlearis/Abdusens)

 Ptosis : -/-
 Strabismus : -/-
 Nistagmus : -/-
 Eksoftalmus : -/-
 Enoptalmus : -/-
 Gerakan bola mata : tidak dapat dinilai
 Pupil
 Diameter : 2 mm/2 mm
 Bentuk pupil : bulat/bulat
 Isokor/anisokor : isokor
 Posisi : ditengh
 Direct pupil reflex : (+/+)
 Indirect pupil reflex : (+/+)

d. Nervus V ( N.Trigeminus )
  Motorik
 M. Maseter
 M. Temporalis
 M. Pterigoideus : tidak dapat dinilai
 Sensorik
 Ramus oftalmikus
 Ramus maksilaris
 Ramus maksilaris
 Refleks
 Refleks kornea
e. Nervus VII (N.Fasialis)
 Motorik
Pasif
 Diam
 Tertawa
 Meringis
 Bersiul
 Menutup mata
Aktif
 Mengerutkan dahi
 Menutup mata kuat-kuat
 Menggembungkan pipi
 Sensoris
 Pengecapan 2/3 dpn lidah
 Otonom
 Hiperlakrimasi
 Hipersalivasi
f. Nervus VIII ( N.Acusticus)
 Suara gesekan jari tangan
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: +/+
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dilakuan
  Mendengarkan detik arloji : tidak dilakuan
 Tes rinne : tidak dilakuan
 Tes weber : tidak dilakukan
 Tes swabach : tidak dilakukan

g. Nervus IX, X (N. Glossopharyngeus, N. Vagus)

 Suara bindeng/nasal : tidak dapat berbicara
 Arkus faring : tidak dapat dinilai
 Posisi uvula : tidak dapat dinilai
 Reflek muntah : tidak dapat dinilai
 Menelan : tidak dapat dinilai
 Daya pengecap lidah 1/3 belakang : tidak dapat dinilai

h. Nervus XI (N. Assesorius)

 M. Sternocleidomastoideus : tidak dapat dinilai
 M. Trapezius : tidak dapat dinilai

i. Nervus XII (N. Hipoglosus)

 Menjulurkan lidah : tidak dapat menjulurkan lidah
 Atrofi lidah : tidak dapat dinilai
 Fasikulasi lidah : tidak dapat dinilai
 Artikulasi : tidak dapat dinilai

Motorik
Tabel 1. Pemeriksaan motorik
Motorik Superior Inferior
Gerak tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Kekuatan 2/2 2/2

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E
Reflek Fisiologis +/+ +/+
 Reflek Patologis -/- -/-
Klonus -/- -/-

Refleks Patologis
 Babinsky : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Gonda : -/-
 Schaefer : -/-
 Oppenheim : -/-
 Bing : -/-
 Hoffman Tromner : -/-

Sensibilitas
Tabel 2. Pemeriksaan Sensoris
Sensoris Superior Inferior
Eksteroseptif
Rasa raba tidak dapat dinilai
Rasa nyeri tidak dapat dinilai
Rasa suhu panas tidak dilakukan
Rasa suhu dingin tidak dilakukan
Proprioseptif
Tes posisi tidak dapat dinilai
Tes vibrasi Tidak dilakukan
Tes tekanan dalam Tidak dilakukan

Koordinasi dan keseimbangan

 Cara berjalan : Tidak dilakukan
 Test romberg : Tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
  Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

Susunan Saraf Otonom (Vegetatif)

Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Keringat : Dalam batas normal

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3. Pemeriksaan Hematologi
Laboratorium Nilai normal 3/8/2018
Hematologi
Hb (g/dL) 14-18 15,5
Ht (%) 41-54 40,9
Eritrosit (x106/uL) 4,37-5,63 4,75
Leukosit (x103/uL) 5-10 16,50
Trombosit (x103/uL) 150-450 334
MCV (fL) 80-92 86,1
MCH (pg) 27-31 32,6
MCHC (g/dL) 32-36 37,9
Kimia Darah
GDS (mg/dL) <140 195,7
Ureum (mg/dL) 19-44 37,7
Kreatinin (mg/dL) 0,9-1,3 1,83
SGOT <35 66,1
SGPT <41 19,0
Natrium 135-146 136,89
Kalium 3,5-5,5 2,76
Clorida 96-106 101,59
Kalsium Ion 1,1-1,35 1,02
 pH 7,35-7,45 7,39
Imunologi
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
2.5 RESUME
Tn. A dibawa ke IGD RSUD Ahmad Yani Metro dengan keluhan utama
penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
mengalami kejang dengan 2 kali serangan, masing-masing selama 10 menit.
Pasien tidak sadar saat mengalami kejang. Sebelumnya pasien mengeluhkan
nyeri kepala yang tidak juga membaik selama kurang lebih 2 minggu. Pasien
juga mengalami demam. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami oleh
pasien. Pasien belum pernah berobat sebelumnya terkait keluhan yang dialami.

Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal, status neurologi sulit dinilai karena
pasien tidak sadar.

2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran
Diagnosis Topis :
Diagnosis Etiologis :

2.7 RENCANA PENGELOLAHAN AWAL

- Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan Kepala

- Pengobatan
IVFD RL + Sohobion 20 gtt per menit
O2 3lpm
Phenitoin 3x1
Omeprazole 1x1
KSR 500mg 2x1
Metronidazole inf 4x500mg
PCT 500mg + Diazepam 2mg 3x1
Ceftriaxone 2x1