KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RUMKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK ( 679614 )

SURAT PERINTAH BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat komitmen memerintahkan Bendahara
pembayaran sejumlah :
Rp.

Terbilang :

Kepada : Rutin RS. Bhayangkara

Untuk Pembayaran :

Atas dasar :
1. Kuitansi / bukti pembelian : Terlampir
2. Nota / bukti penerimaan barang / jasa : Terlampir
( bukti lainnya )

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK :
Kode Satker :

Setuju / lunas dibayar, tanggal................. Diterima tanggal ......................

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang / Uang Muka Kerja

AHMAD MURTADHO,SE
PENATA I NIP 19670825 198903 1 013
NDONESIA
JUK ( 679614 )
AYAR

ntahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan

Nganjuk, .....................................
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

drg. DWI MIYARSI, MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76040930