Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN EKSKUL MERPATI PUTIH

BIO DATA CALON ANGGOTA

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Alamat :

4. No Induk Mahasiswa :
5. Jurusan / Prodi : :
6. No Telp / WA :

RIWAYAT KESEHATAN :

1. Tinggi Badan : cm
2. Berat badan : kg

RIWAYAT PENGETAHUAN BELADIRI DAN PENGETAHUAN PERNAPASAN

1. Beladiri I : lama tahun


2. Beladiri II : lama tahun
3. Beladiri III : lama tahun
4. Pengetahuan Pernafasan : lama tahun

UKURAN PAKAIAN SERAGAM LATIHAN ( Pilih salah satu )

Ukuran Pakaian XL L M S

Pontianak, 2018

PAS PHOTO
3x4
( nama jelas dan tandatangan )

Anda mungkin juga menyukai