I.

IDENTITAS DIRI
1. Nomor Peserta: : (diisi panitia)
2. Nama Lengkap :
3. Nama Panggilan :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Alamat Lengkap :

7. Nomor Handphone :
8. Alamat Email :
9. Tinggi dan Berat Badan : Cm dan Kg
10. Asal PIK :
11. Lama Bergabung di PIK :
12. Jabatan Di PIK :
13. Media Sosial
a. Instagram :
b. Facebook :
c. Twitter :
d. Youtube :
e. Blog :

II. RIWAYAT KEGIATAN/PENGALAMAN/PRESTASI

1. Bidang Pendidikan
No. Jenis Kegiatan Jabatan/Prestasi Tahun

2. Bidang Organisasi dan Kepemimpinan

No. Jenis Kegiatan Jabatan/Prestasi Tahun

3. Bidang Olahraga
No. Jenis Kegiatan Jabatan/Prestasi Tahun

4. Bidang Kesenian
No. Jenis Kegiatan Jabatan/Prestasi Tahun
 5. Lain-lain
No. Jenis Kegiatan Jabatan/Prestasi Tahun

III. PROFIL PIK

1. Gambaran Singkat PIK R yang anda Ikuti (Maksimal 500 kata)

2. Alasan mengikuti Duta GenRe

3. Harapan yang bisa diperoleh dari kegiatan PIK R maupun Duta GenRe

Samarinda, April 2023

Peserta,

………………………………