(NAMA PEMEGANG POLISI)

-RUANG UNTUK ALAMAT PEMEGANG POLISI -

AGENSI PEMASARAN DAN PERKHIDMATAN PELANGGAN

SKIM ETIQA CUEPACS
LEVEL 3 BANGUNAN PSM
NO. 17B, JALAN BANGSAR
59200 KUALA LUMPUR
TEL: 03-22836364/6361 FAX: 2283 6272
E-mail: gs118clc@yahoo.com TARIKH : 22 MEI 2015

TUAN,

PER : MEMOHON UNTUK MEMBATALKAN POLISI INSURAN

Saya sepertimana nama diatas ingin membatalkan polisi insurans saya. Untuk pengetahuan
pihak tuan, saya telah menghubungi wakil pihak tuan melalui nombor telefon di atas dan saya
diminta untuk membuat surat menyatakan ingin memohon untuk membatalkan polisi takaful
yang telah saya sertai. Polisi Takaful Etiqa Cuepacs saya bermula Februari 2015 yang lalu.

2. Bersama-sama ini disertakan maklumat seperti maklumat dan butiran peribadi saya.

Nama :
No. KP :
No Tel :
Nama dan Alamat Majikan :
No Tel Pejabat :
No Akaun Bank : ( Akan diminta untuk urusan pemulangan wang caruman)

3. Saya ingin membatalkan polisi insuran saya kerana saya telah mempunyai takaful
perlindungan yang lain. Saya sangat berharap pihak tuan dapat memproses dan membatalkan
polisi insuran saya dalam kadar segera dan dapat memaklumkan kepada saya melaui
pengesahan bertulis mengenai status pembatalan polisi saya.

4. Kerjasama dari pihak tuan saya dahului dengan ucapan terima kasih.
Sekian, terima kasih.

Yang benar,

NURUL IZZAH BINTI KHALIL