BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Pengertian Persalinan Normal
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir.Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.Persalinan dan kelahiran
normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala
yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai
ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan
lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus
spontan.Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
2.1.2 Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
2.1.2.1 Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh
karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2.1.2.2 Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan
lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka
timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim,
maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot
rahim makin rentan.
2.1.2.3 Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih
lama dari biasa.
2.1.2.4 Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
menimbulkan konstraksi rahim.
2.1.2.5 Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion
servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan
misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
2.1.3 Bentuk-bentuk persalinan
2.1.3.1 Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2.1.3.2 Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
2.1.3.3 Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan.

2.1.4 Tanda-tanda persalinan

Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua
macam tanda persalinan:
2.1.4.1 Tanda persalinan asli(true labor)
1) Kontraksi
- Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
- Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
- Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
2) Serviks
- Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai
dengan adanya perdarahan)
- Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.


 Janin
Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan
pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin kearah rongga pelvis).
2.1.4.2 Tanda persalinan palsu (false labor)
1) Kontraksi
- Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
- Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
- Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
 Serviks 
- Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
- Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan
vagina
3) Janin
- Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
2.1.4.3 Tanda persalinan sudah dekat :
1) Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan:
- Kontraksi Braxton Hicks
- Ketegangan dinding perut
- Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2) Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
- Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
- Dibagian bawah terasa sesak
- Terjadi kesulitan saat berjalan
- Sering miksi (buang air kecil)
3) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai
his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah,
datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak
bertambah bila beraktifitas.
2.1.4.4 Tanda Persalinan Lainnya:
1) Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
- Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
- Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
- Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
- Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
- Pendataran dan pembukaan
- Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
- Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3) Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
2.1.5 Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan
2.1.5.1 Power
1) His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang
bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi
dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan
kontraksi.Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :

2) His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
3) His pembukaan (kala I)
- His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
- Mulai kuat, teratur dan sakit.
4) His pengeluaran (His mengedan) kala II
Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.His untuk pengeluaran
janin.Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan ligamen
5) His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
6) His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau
hari.
2.1.5.2 Passege (Jalan Lahir)
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut
harus normal.
1) Tulang panggul
Ukuran panggul dalam :
- PAP (pintu atas panggul): Promontorium / conjugata diagonalis (normal -
12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
- RTP (Ruang tengah panggul):Spina ischiadica (normal tidak menonjol)
lengkung sacrum (normal cukup).
- PBP (Pintu Bawah Panggul):Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os
cocygeus (normal cukup).
2) Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak
dengan mudah.Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi
robek atau ruptur.
 Uterus dan vagina 
- Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa
adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
- Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.
2.1.5.3 Passanger (Janin)
 Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta.
Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.
2.1.5.4 Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.
2.1.6 Proses persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:
2.1.6.1 Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
1) Fase laten :
- Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
- Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
- Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam
2) Fase aktif :
- Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
(kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
- Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
2.1.6.2 Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-
otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan
pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada
waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang.Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh
seluruh badan janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:

Gambar 1. Proses Persalinan Janin

1) Engagement
- Diameter biparietal melewati PAP
- Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
- Multipara terjadi permulaan persalinan
- Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi
Ringan
2) Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
- Tekanan cairan ketuban
- Tekanan langsung oleh fundus uteri
- Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
- Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
3) Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar
panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
4) Rotation Internal
- Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
- Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang
tengah dan PBP)
- Terjadinya bersama dengan majunya kepala
- Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
5) Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
6) Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk
menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan
pada ukuran muka belakang dari PBP.
7) Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang,
bahu depan, badan seluruhnya.

2.1.6.3 Kala III (pengeluaran plasenta)

Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam
vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat
memanjang, semburan darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2 fase:
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
- Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma
yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya.
Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
- Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.

2) Fase pengeluaran uri

- Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis.
Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas,
bila diam atau maju artinya sudah lepas.
- Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
- Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.

2.1.6.4 Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir
selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang
dilakukan, antara lain :
1) Tingkat kesadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 –
500 cc. Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini
dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
2.2 Manajemen asuhan keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Pengumpulan data
1) Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila
didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari
35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan
alamat klien.
2) Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir
dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih
hanya sedikit-sedikit.
3) Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
anatara 38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu
nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur,
kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban
pecah dengan sendirinya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC,
hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat
memperberat persalinan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan
hamil kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga
memperberat persalinannya.
6) Riwayat Obstetri
- Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu),
prematur kurang dari 37 minggu
- Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah,
daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam
dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida
berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi,
ketakutaan dan fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan
kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester
III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan
 akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat
selama persalinan berlangsung.
8) Pola Kebutuhan sehari-hari
- Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang
menurun.
- Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada
letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
- Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat
klien cepat lelah, capai, lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah
masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan
duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II
kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke
kanan / kiri .
- Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan
proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
- Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan
tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
- Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
/ fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan
dan nifas. 
9) Pemeriksaan Umum
- Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada
kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar
 memiliki panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara
teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
- Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
- Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C,
bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien
setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal
karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu,
Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan
karena adanya perdarahan.
- Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek
karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan
normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal
kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
10) Pemeriksaan fisik
- Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. 
- Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum.
- Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba/ nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm
3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung
kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang
 makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya
DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
- Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam
kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan
dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan
serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
- Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit
jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena
adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena
abdomen.
11) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan
serologi untuk sifilis.
2.2.2 Analisa Data:
2.2.2.1 Kala I
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
 Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus, dilatasi
DO: serviks
 Posisi untuk menahan nyeri
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
 Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
 Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
 Meningkatnya komplainfisik energi selama
 Secara verbal menyatakan kurang persalinan
energi, kelelahan.
DO:
 Gangguan konsentrasi
 Penurunan kemampuan
 Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
 Ketidakmampuanmendapatkan energi
sesudahtidur
 Kurang energi
 Ketidakmampuan
untukmempertahankan aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
 Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan ibu
 DO dan janin,
 Tampak cemas kurang
 Peningkatan nadi, respirasi pengetahuan
 Keinginan berkemih proses
 Peningkatan refleks persalinan
 Wajah tegang
 Anoreksia
 Kelelahan
 Kontak mata buruk, gelisah.
2.2.2.2 Kala II
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
 Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi, dilatasi/
 Posisi untuk menahan nyeri peregangan
 Tingkah laku berhati-hati jaringan, kompresi
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak saraf, kontraksi.
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. Faktor risiko: Resiko
 Prosedur invasif berulang infeksi
 Trauma jaringan
 Pemajanan terhadap patogen
 Persalinan lama
 Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan
 Laporan secara verbal perasaan aliran darah balik curah jantung
lemah. vena
DO:
 Takikardi, bradikardi
 Kulit berkeringat
 Penurunan nadi perifer
  Oliguria
 Perubahan warna kulit
 Tampak gelisah
 Dispnea

4. Faktor risiko: Risiko

 Pencetus persalinan kerusakan
 Pola kontraksi hipertonik integritas
 Janin besar kulit
 Pemakaaian forcep

2.2.2.3 Kala III

No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
 Posisi selama melahirkan (meternal)
 Kesulitan dengan pelepasan plasenta
 Profil darah abnormal.
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
 Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
 Posisi untuk menahan nyeri
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
  Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.

3. Faktor risiko: Risiko

Peningkatan kehilangan cairan secara kekurangan
tidak disadari, laserasi jalan lahir. volume cairan

2.2.2.4 Kala IV
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
 Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
 Posisi untuk menahan nyeri
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. - DS: - Kelelahan Kekurangan
 Melaporkan kelemahan - Kegagalan miometri volume
 Melaporkan haus dari mekanisme cairan
DO: homeostatik (misal :
 Penurunan turgor kulit/lidah sirkulasi
  Membran mukosa/kulit kering uteroplasental
 Peningkatan denyut nadi, penurunan berlanjut,
tekanan darah, penurunan vasokontriksi tidak
volume/tekanan nadi komplet,
 Pengisian vena menurun ketidakadekuatan
 Perubahan status mental perpindahan cairan,
 Konsentrasi urine meningkat efek – efek
 Temperatur tubuh meningkat hipertensi saat
kehamilan)
 Hematokrit meninggi

2.2.3 Diagnosa keperawatan

2.2.3.1 Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
3) Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu
dan janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
2.2.3.2 Kala II
1) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi.
2) Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
3) Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
4) Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
2.2.3.3 Kala III
1) Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan
dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
3) Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
2.2.3.4 Kala IV
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
 2) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari
mekanisme homeostatik.
2.2.4 Rencana Keperawatan
2.2.4.1 Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria
hasil ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan.
Intervensi
- Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan).
R : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan
yang dirasakan ibu.
- Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui.
R : Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman
terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang
diinginkan.
- Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri.
R : Mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan.
- Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri.
R : Tidak menambah nyeri klien.
- Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan.
R : Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu,
oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
- Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di
tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri.
R : Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman
tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
- Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.
 R : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system
otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-
nyeri.

2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama

persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil
nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki
cukup tenaga.
Intervensi:
- Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah.
R : Nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status
hidrasi dan energi ibu.
- Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi.
R : Mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang
dibutuhkan untuk persalinan.
- Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu.
R : Dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti
bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu.
- Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu.
R : Makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih
banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi
atau kontraksi tidak teratur.
3) Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu
dan janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit,
diharapkan cemas berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak
tenang, ibu tidak cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
- Kaji tingkat kecemasan pasien.
 R : Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif
pada proses persalinan.
- Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu
selama proses persalinan.
R : Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan
kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.
- Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.
R : Informasi yang jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam
memahami dan mengerti proses perslinan sehingga kecemasannya
berkurang.
- Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.
R : Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan
kecemasan .
- Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.
R : Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah sehingga
kecemasan teratasi.
- Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.
R : Mengerti dan memahami tentang proses persalinan sehingga dapat
mengurangi kecemasan.
- Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila
memungkinkan.
R :Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi
kecemasan.
- Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk
mengekspresikan perasaannya.
R : Memberi support dan ketenangan.
2.2.4.2 Kala II
1) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria
hasil :
 - Mengungkapkan penurunan nyeri
- Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
- Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R : Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
- Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R : Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal.
- Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R : Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
- Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R : Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
- Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan.
R : Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
- Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R : Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
- Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R : Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah komplikasi.

2) Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan,

pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak
ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
- Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
 R : Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi
uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada
infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
- Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R : Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi.
- Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptik.
R : Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
- Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R : Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan infeksi.
- Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R : Menurunkan resiko kontaminasi.
- Berikan antibiotik sesuai indikasi.
R : Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotik
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme
resisten.
3) Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan
cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
- Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan
konsentrasi haluaran urine, tes terhadap albuminuria.
R : Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi
uterus.
- Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan
menggunakan tehnik glottis terbukaan.
R : Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien
menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang
dapat mengganggu aliran balik vena.
- Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R : Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia.
 - Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan
sirkulasi.
R : Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan
mencegah hipotensi.
- Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien
stabil.
R : Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok
epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan
menurunkan curah jantung.
- Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan
turunkan kecepatan bila perlu.
R : Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi
atau menaikkan obat kedaruratan.
4) Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan
tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi :
- Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
- Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.
Intervensi
- Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
R : Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu
meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina
dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks.
- Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila
nyaman.
R : Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan
perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy.
- Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada
poplitea,sokong telapak kaki.
 R : Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan
ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
- Kaji kepenuhan kandung kencing.
R : Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
- Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada
dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiputdengan tangan lain.
R : Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah
distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan
ibu.
- Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.
R : Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi
besar, persalinan cepat,dan ketidakcukupan relaksasi perineal.
2.2.4.3 Kala III
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan
pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
- Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
- Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
- Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R : Memudahkan pelepasan plasenta.
- Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R : Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
- Kaji irama dan pola pernapasan.
R : Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion
dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
- Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan
pembalut perineal steril.
R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
- Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
 R : Membantu menghindari regangan otot.
- Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
- Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R : Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
- Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R : Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau
pulmoner.
- Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan
uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R : Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
- Berikan antibiotik profilatik.
R : Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil:
- Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
- Wajah tampak tenang.
- Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam.
R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
- Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
- Ganti pakaian dan linen basah.
R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
 - Berikan selimut penghangat.
R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi
jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
- Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R : Penyambungan tepi-tepi memudahakan penyembuhan.
3) Resiko kekurangan volume cairan.
Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi
jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit,
diharapkan kekurangan volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil
tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-
90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan
kehilangan darah dalam batas normal.
Intervensi :
- Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu
mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan
kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
- Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.
R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga
uterus.
- Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.
R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari
500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD,
sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
- Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk
memberi ASI.
R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis
posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan
kehilangan darah.
- Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme
Duncan versus mekanisme Schulze.
 R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan
lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak
darah hilang.
- Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi
uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
R : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi
pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
- Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.
R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi
fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
- Berikan cairan melalui rute parenteral.
R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral
membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ
vital.
- Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam
karutan elektrolit, sesuai indikasi.
R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol
perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
- Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual
di bawah anestesi umum dan kondisi steril.
R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta
dan menghentikan hemoragi.
2.2.4.4 Kala IV
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil :
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
- Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal,
lama persalinan, dan pemberian anastesi atau analgesia.
 R : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat
ketidaknyamanan nyeri.
- Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum.
R : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri.
- Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid.
R : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan
dapat menyebabkan stress pada garis jahitan.
- Berikan kompres es.
R : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema.

- Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi

sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik).
R : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih.
- Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-
faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain.
R : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,
distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
- Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi.
R : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus.
- Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat.
R : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.
Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
- Pemberian analgesik sesuai kebutuhan.
 R : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat
prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri.

2) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari

mekanisme homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam,
diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
- Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben.
R : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan
pematauan fundus dan aliran vaginal.
- Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan
dan lama persalinan tahap II.
R : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan
plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah.
- Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit.
R : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan
menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan
terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung
kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus.
- Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15
menit.
R : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada
vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan
merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.
- Kaji penyebab perdarahan.
R : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
- Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit.
 R : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang
diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang
lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau
syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia
dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah
jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah
kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok.
- Kaji intake dan output cairan.
R : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan
untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila
perdarahan berlebihan.
- Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan.
R : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena
perdarahan.
- Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan
segera.
R : Membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah.
- Pasang infus IV larutan isotonik.
R : Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk
pemberian obat-obatan darurat.
- Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan
kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap.
R : Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah
yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan
darah.
- Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa
protrombin, dan masa tromboplastin.
R : Perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi.
- Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai
indikasi.
R : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan
volume sirkulasi dan mencegah syok.
- Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi
hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir.
R : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif/
pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.