Sungguminasa, 23 Oktober 2017

Kepada

Yth. Kepala Kantor BKN Regional IV

Di Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : NINIK SURIANA
b. NIP / No. Identitas : 19750415 201409 2 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian/PNS
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Bontonompo II
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gowa
g. Tempat & Tanggal Lahir : Rappokaleleng, 15 April 1975
h. Jenis Kelamin : Wanita
i. Agama : Islam
j. Alamat : Rappokaleleng kel. Tamallayang Kec. Bontonompo, Kab. Gowa

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 22 November 2015
b. Di Rappokaleleng kel. Tamallayang Kec. Bontonompo, Kab. Gowa

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang wanita/pria sebagaimana

tersebut di bawah ini :

a. Nama : Muhammad Idris

b. NIP / No. Identitas : -
c. Pangkat / Gol. Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Tenaga Honorer
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat & Tanggal Lahir : Cambajawaya, 09 Oktober 1984
g. Agama : Islam
h. Alamat : Rappokaleleng kel. Tamallayang Kec. Bontonompo, Kab. Gowa

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Surat Nikah/Akta Perkawinan
b. Foto copy SK CPNS, SK PNS dan SK terakhir
c. Pas foto istri/suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

NINIK SURIANA
Nip. 19750415 201409 2 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : NINIK SURIANA

b. NIP / No. Identitas : 19750415 201409 2 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian/PNS
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Bontonompo II
f. Tempat & Tanggal Lahir : Rappokaleleng, 15 April 1975
g. Jenis Kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Rappokaleleng kel. Tamallayang Kec. Bontonompo, Kab. Gowa

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

Tanda
Tanggal Tanggal Tangan
No. Nama Alamat Keterangan
Lahir Perkawinan Suami /
Istri
1 2 3 4 5 6 7
Muhammad 09-10-1984 22-11-2015 Rappokaleleng Suami
1. Idris

B. ANAK

Jenis
No. Nama Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6

1.

2.

Mengetahui, Sungguminasa ,23 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Bontonompo II Yang bersangkutan,

Nursyamsi, SKM.M.Adm.Kes Ninik Suriana

Nip. 19711101 199403 2003 Nip. 19750415 201409 2 001

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang No. 8 tahun 1974 atau No. Identitas bagi lainnya apabila ada.
2. Cantumkan semua istri dan anak, bukan hanya anak tercantum dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atas langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya
Eselon IV atau setingkat dengan itu.