DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS

PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN :

UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Abd. latif, SKM.,M.Kes.
Nip.19680502 199203 1 010
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN : /2013

UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 Rp 2,500
Rp 2,500
UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
 Abd Latif, SKM
Nip.19680502 199203 1 010
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN :

UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Abd Latif, SKM,M.Kes. …………………………………………..
Nip.19680502 199203 1 010
Hj. Tanriagi
NIP. 19610721 1981102002
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN :

UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Abd Latif, SKM
Nip.19680502 199203 1 010
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : POLIKLINIK LANSIA BULAN/TAHUN :

UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
 UMUR TANDA
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANGAN
L P
Abd Latif, SKM.,M.Kes. Megawati
Nip.19680502 199203 1 010 Nip. 19661231 198703 2 047
wab pelayanan
198703 2 047
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II

Abd Latif, SKM

Nip.19680502 199203 1 010
 TANDA
TANGAN
 TANDA
TANGAN
 TANDA
TANGAN

Penanggung jawab pelayanan

 DAFTAR RINCIAN KLAIM OBSERVASI PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : UGD BULAN/TAHUN :

UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P

Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan

Abd Latif, SKM

Nip.19680502 199203 1 010
 DAFTAR RINCIAN KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN : ……………………………..

TANGGAL UMUR
No. NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/YANKESTIS DIAGNOSA HARI RAWAT BIAYA/HARI JLH YG DIBAYAR TANDATANGAN
MASUK KELUAR L P
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
 Rp Rp
TANGGAL UMUR
NO NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/YANKESTIS DIAGNOSA HARI RAWAT BIAYA/HARI JLH YG DIBAYAR TANDATANGAN
MASUK KELUAR L P
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
 DAFTAR KLAIM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 Rp 5,000
Rp 5,000

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000

Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
540 Rp 5,000
541 Rp 5,000
542 Rp 5,000
543 Rp 5,000
544 Rp 5,000
545 Rp 5,000
546 Rp 5,000
547 Rp 5,000
548 Rp 5,000
549 Rp 5,000
550 Rp 5,000
551 Rp 5,000
552 Rp 5,000
553 Rp 5,000
554 Rp 5,000
555 Rp 5,000
556 Rp 5,000
557 Rp 5,000
558 Rp 5,000
559 Rp 5,000
560 Rp 5,000
 561 Rp 5,000
562 Rp 5,000
563 Rp 5,000
564 Rp 5,000
565 Rp 5,000
566 Rp 5,000
567 Rp 5,000
568 Rp 5,000
569 Rp 5,000
570 Rp 5,000
571 Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
572 Rp 5,000
573 Rp 5,000
574 Rp 5,000
575 Rp 5,000
576 Rp 5,000
577 Rp 5,000
578 Rp 5,000
579 Rp 5,000
580 Rp 5,000
581 Rp 5,000
582 Rp 5,000
583 Rp 5,000
584 Rp 5,000
585 Rp 5,000
586 Rp 5,000
587 Rp 5,000
588 Rp 5,000
589 Rp 5,000
590 Rp 5,000
591 Rp 5,000
 592 Rp 5,000
593 Rp 5,000
594 Rp 5,000
595 Rp 5,000
596 Rp 5,000
597 Rp 5,000
598 Rp 5,000
599 Rp 5,000
600 Rp 5,000
601 Rp 5,000
602 Rp 5,000
603 Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
604 Rp 5,000
605 Rp 5,000
606 Rp 5,000
607 Rp 5,000
608 Rp 5,000
609 Rp 5,000
610 Rp 5,000
611 Rp 5,000
612 Rp 5,000
613 Rp 5,000
614 Rp 5,000
615 Rp 5,000
616 Rp 5,000
617 Rp 5,000
618 Rp 5,000
619 Rp 5,000
620 Rp 5,000
621 Rp 5,000
622 Rp 5,000
 623 Rp 5,000
624 Rp 5,000
625 Rp 5,000
626 Rp 5,000
627 Rp 5,000
628 Rp 5,000
629 Rp 5,000
630 Rp 5,000
631 Rp 5,000
632 Rp 5,000
633 Rp 5,000
634 Rp 5,000
635 Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
636 Rp 5,000
637 Rp 5,000
638 Rp 5,000
639 Rp 5,000
640 Rp 5,000
641 Rp 5,000
642 Rp 5,000
643 Rp 5,000
644 Rp 5,000
645 Rp 5,000
646 Rp 5,000
647 Rp 5,000
648 Rp 5,000
649 Rp 5,000
650 Rp 5,000
651 Rp 5,000
652 Rp 5,000
653 Rp 5,000
654 Rp 5,000
655 Rp 5,000
656 Rp 5,000
657 Rp 5,000
658 Rp 5,000
659 Rp 5,000
660 Rp 5,000
661 Rp 5,000
662 Rp 5,000
663 Rp 5,000
664 Rp 5,000
665 Rp 5,000
666 Rp 5,000
667 Rp 5,000
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN SEHAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS PEKERJAAN TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
 Rp
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS PEKERJAAN TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN CALON PENGANTIN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. NAMA CALON PENGANTIN UMUR TANDA

TANGGAL ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. PRIA WANITA L P TANGAN
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 10.000
 Rp 10.000
NO. NO. NAMA CALON PENGANTIN UMUR TANDA
TANGGAL ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. PRIA WANITA L P TANGAN
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
Rp. …………...…..s/d……………...
 Rp. …………...…..s/d……………...
NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN
PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II

Unit Pelayanan :
Bulan/tahun :

Menurut Jenis
Menurut Umur
No. Nama Penyakit Kelamin Jumlah
1-7 hari < 1 Bln 1-12 Bln 1-4 Thn 5-14 Thn 15-24 Thn 25-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Laki-laki Perempuan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JumLah
Bontonompo,…………………………2015
Penanggung jawab pelayanan
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK PASIEN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN:………………….

UNIT PELAYANAN :

No. PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS

1 2 3 4
1

10

JUMLAH
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK PASIEN RAWAT INAP PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN:………………….

No. PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS

1 2 3 4

10

JUMLAH

Bontonompo, ……………………………….2014
Penanggung jawab rawat inap
SURAT KET.CALON PENGANTIN YANKESTIS
2013
 Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl………..
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS :
Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan
HB : HB : HB : HB :
RED : RED : RED : RED :
ALB : ALB : ALB : ALB :
ttd ttd ttd ttd
KIA KIA KIA KIA
Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl………..
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS :
Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan
HB : HB : HB : HB :
RED : RED : RED : RED :
ALB : ALB : ALB : ALB :
ttd ttd ttd ttd
KIA KIA KIA KIA
Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl……….. Pengantar Lab tgl………..
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS : No.Mas/Tis/PNS :
Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan
HB : HB : HB : HB :
RED : RED : RED : RED :
ALB : ALB : ALB : ALB :
ttd ttd ttd ttd
KIA KIA KIA KIA
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN : /2018

UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 Rp 2,500
Rp 2,500
UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
 Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500

UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
NURSYAMSI SKM.M.Adm Kes
Nip.19711101 199403 2 003
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA NO.KTP/KK/K.YANKESTIS
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
 …………...…..s/d……………...
NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA NO.KTP/KK/K.YANKESTIS
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
…………...…..s/d……………...
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN : /2017

UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
NURSYAMSI, SKM.,M.Adm.Kes.
NIP. 19711101 199403 2 00 3
 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN
PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II

Unit Pelayanan :
Bulan/tahun :

Menurut Jenis
Menurut Umur Kelamin
No. Nama Penyakit Jumlah
1-7 hari < 1 Bln 1-12 Bln 1-4 Thn 5-14 Thn 15-24 Thn 25-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Laki-laki Perempuan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JumLah
Bontonompo,…………………………2013
Penanggung jawab pelayanan
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : BULAN/TAHUN : /2017

UMUR
No. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR
No. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 UMUR
No. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan
 UMUR
No. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P

NURSYAMSI, SKM.,M.Adm.Kes.
NIP. 19711101 199403 2 00 3
 DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
UNIT PELAYANAN : UGD BULAN/TAHUN : /2013

UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
 UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
 Rp 2,500
Rp 2,500
UMUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/KARTU YANKESTIS DIAGNOSA TINDAKAN JLH DI BAYAR TANDA TANGAN
L P
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Rp 2,500
Mengatahui,
Kepala Puskesmas Bontonompo II Penanggung jawab pelayanan

Abd Latif, SKM

Nip.19680502 199203 1 010
 DAFTAR KLAIM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT

NO.KTP/KK/K.YANKEST JLH TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA IS DIBAYAR TANGAN
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT
NO.KTP/KK/K.YANKEST JLH TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA IS DIBAYAR TANGAN
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT
NO.KTP/KK/K.YANKEST JLH TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA IS DIBAYAR TANGAN
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
Rp 5,000 ………... s/d ………...
NO. NO. UMUR LAMANYA ISTIRAHAT
NO.KTP/KK/K.YANKEST JLH TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA IS DIBAYAR TANGAN
URUT REGS. L P HARI TANGGAL
Rp 5,000 ………... s/d ………...
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN SEHAT PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
Rp 7,500
 DAFTAR KLAIM KETERANGAN LAYAK NIKAH PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
 DAFTAR KLAIM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BONTONOMPO II
BULAN/TAHUN :…………………………

NO. NO. UMUR TANDA

TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
540 Rp 5,000
541 Rp 5,000
542 Rp 5,000
543 Rp 5,000
544 Rp 5,000
545 Rp 5,000
546 Rp 5,000
547 Rp 5,000
548 Rp 5,000
549 Rp 5,000
550 Rp 5,000
551 Rp 5,000
552 Rp 5,000
553 Rp 5,000
554 Rp 5,000
555 Rp 5,000
556 Rp 5,000
557 Rp 5,000
558 Rp 5,000
559 Rp 5,000
560 Rp 5,000
561 Rp 5,000
562 Rp 5,000
563 Rp 5,000
564 Rp 5,000
565 Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
566 Rp 5,000
567 Rp 5,000
568 Rp 5,000
569 Rp 5,000
570 Rp 5,000
571 Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
572 Rp 5,000
573 Rp 5,000
574 Rp 5,000
575 Rp 5,000
576 Rp 5,000
577 Rp 5,000
578 Rp 5,000
579 Rp 5,000
580 Rp 5,000
581 Rp 5,000
582 Rp 5,000
583 Rp 5,000
584 Rp 5,000
585 Rp 5,000
586 Rp 5,000
587 Rp 5,000
588 Rp 5,000
589 Rp 5,000
590 Rp 5,000
591 Rp 5,000
592 Rp 5,000
593 Rp 5,000
594 Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
595 Rp 5,000
596 Rp 5,000
597 Rp 5,000
598 Rp 5,000
599 Rp 5,000
600 Rp 5,000
601 Rp 5,000
602 Rp 5,000
603 Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
604 Rp 5,000
605 Rp 5,000
606 Rp 5,000
607 Rp 5,000
608 Rp 5,000
609 Rp 5,000
610 Rp 5,000
611 Rp 5,000
612 Rp 5,000
613 Rp 5,000
614 Rp 5,000
615 Rp 5,000
616 Rp 5,000
617 Rp 5,000
618 Rp 5,000
619 Rp 5,000
620 Rp 5,000
621 Rp 5,000
622 Rp 5,000
623 Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
624 Rp 5,000
625 Rp 5,000
626 Rp 5,000
627 Rp 5,000
628 Rp 5,000
629 Rp 5,000
630 Rp 5,000
631 Rp 5,000
632 Rp 5,000
633 Rp 5,000
634 Rp 5,000
635 Rp 5,000
NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
636 Rp 5,000
637 Rp 5,000
638 Rp 5,000
639 Rp 5,000
640 Rp 5,000
641 Rp 5,000
642 Rp 5,000
643 Rp 5,000
644 Rp 5,000
645 Rp 5,000
646 Rp 5,000
647 Rp 5,000
648 Rp 5,000
649 Rp 5,000
650 Rp 5,000
651 Rp 5,000
652 Rp 5,000
 NO. NO. UMUR TANDA
TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO.KTP/KK/K.YANKESTIS DIAGNOSA TUJUAN JLH DIBAYAR
URUT REGS. L P TANGAN
653 Rp 5,000
654 Rp 5,000
655 Rp 5,000
656 Rp 5,000
657 Rp 5,000
658 Rp 5,000
659 Rp 5,000
660 Rp 5,000
661 Rp 5,000
662 Rp 5,000
663 Rp 5,000
664 Rp 5,000
665 Rp 5,000
666 Rp 5,000
667 Rp 5,000