PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 47 Sugguminasa 92111, Telp./Fax. 0411 -866545
E-mail: dinkes_gowass@yahoo.co.id, WA: (085299249169), FB: Dinkes Gowa, Instagram: dinkesgowa

`` jNn SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : ……………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama Kepala Dinas Kesehatan)

NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : (Pemerintah Kabupaten Gowa)

Dengan ini menyatakan bahwa saudara(i) :

Nama : (Nama Calon PPPK Tenaga Kesehatan)

Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan : (jabatan yang akan diduduki)
Alamat : (alamat sesuai KTP)

Akan kami tempatkan pada unit kerja ……(faskes)….. sebagai ……(jabatan)….. di

lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, ………………….2023

Yang membuat pernyataan,

KEPALA DINAS KESEHATAN

(…………………………………….)
NIP. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 47 Sugguminasa 92111, Telp./Fax. 0411 -866545
E-mail: dinkes_gowass@yahoo.co.id, WA: (085299249169), FB: Dinkes Gowa, Instagram: dinkesgowa

FORMAT RSUD SYEKH YUSUF

KOP UNIT ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : ……………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama Direktur RSUD)

NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : (Pemerintah Kabupaten Gowa)

Dengan ini menyatakan bahwa saudara(i) :

Nama : (Nama Calon PPPK Tenaga Kesehatan)

Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan : (jabatan yang akan diduduki)
Alamat : (alamat sesuai KTP)

Akan kami tempatkan pada Rumah Sakit Umum Daerah Syekh yusuf sebagai ……
(jabatan)….. di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungguminasa, ………………….2023

Yang membuat pernyataan,

DIREKTUR RSUD SYEKH YUSUF,

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 47 Sugguminasa 92111, Telp./Fax. 0411 -866545
E-mail: dinkes_gowass@yahoo.co.id, WA: (085299249169), FB: Dinkes Gowa, Instagram: dinkesgowa

(…………………………………….)
NIP. …………………………..