PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTONOMPO II
Jln. Bontocaradde, KeL. TamaLLayang , Kec. Bontonompo, Kab. Gowa, Prop. SuLSeL, Kode Pos 92153
e-mail : pkmbontonompo2@yahoo.co.id, HP : 081-342-790-366, 082-394-669-222
https://www.facebook.com/PKMBontonompo2

SURAT TUGAS
No. : 440.1/ /PKM-BN II/I/2016
Tanggal : 7 Januari 2016

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bontonompo II, menugaskan kepada :

No. Nama Golongan NIP / Nr.PTT Jabatan / Unit Kerja

Penanggungjawab Program
1 Hamsinah Penata Tk.I, III/d 19660801 198903 2 007 KesLing Puskesmas
Bontonompo II

Maksud Pelaksanaan Tugas : Melaksanakan distribusi kaporit

Tempat Tujuan :

Lamanya : 7 hari
Tanggal Perjalanan : 5, 6, 11, 12, 14, 15, 16, 21, 22, 23 Januari 2016
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bontonompo
Tanggal : 7 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bontonompo II

Abd. latif, SKM.,M.Kes.

Nip.19680502 199203 1 010
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan distribusi kaporit

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… Januari 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTONOMPO II
Jln. Bontocaradde, KeL. TamaLLayang , Kec. Bontonompo, Kab. Gowa, Prop. SuLSeL, Kode Pos 92153
e-mail : pkmbontonompo2@yahoo.co.id, HP : 081-342-790-366, 082-394-669-222
https://www.facebook.com/PKMBontonompo2

SURAT TUGAS
No. : 440.1/ /PKM-BN II/II/2016
Tanggal : 7 Januari 2016

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bontonompo II, menugaskan kepada :

No. Nama Golongan NIP / Nr.PTT Jabatan / Unit Kerja

Penanggungjawab Program
1 Hamsinah Penata Tk.I, III/d 19660801 198903 2 007 KesLing Puskesmas
Bontonompo II

Maksud Pelaksanaan Tugas : Melaksanakan pengawasan DAMIU di wiLayah kerja Puskesmas

Bontonompo II

Tempat Tujuan :

Lamanya : 7 hari
Tanggal Perjalanan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bontonompo
Tanggal : 7 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bontonompo II

Abd. latif, SKM.,M.Kes.

Nip.19680502 199203 1 010
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pengawasan DAMIU di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTONOMPO II
Jln. Bontocaradde, KeL. TamaLLayang , Kec. Bontonompo, Kab. Gowa, Prop. SuLSeL, Kode Pos 92153
e-mail : pkmbontonompo2@yahoo.co.id, HP : 081-342-790-366, 082-394-669-222
https://www.facebook.com/PKMBontonompo2

SURAT TUGAS
No. : 440.1/ /PKM-BN II/II/2016
Tanggal : 7 Januari 2016

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bontonompo II, menugaskan kepada :

No. Nama Golongan NIP / Nr.PTT Jabatan / Unit Kerja

Penanggungjawab Program
1 Hamsinah Penata Tk.I, III/d 19660801 198903 2 007 KesLing Puskesmas
Bontonompo II

Maksud Pelaksanaan Tugas : Melaksanakan pengawasan Industri Rumah Tangga di wiLayah kerja
Puskesmas Bontonompo II

Tempat Tujuan :

Lamanya : 5 hari
Tanggal Perjalanan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bontonompo
Tanggal : 7 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bontonompo II

Abd. latif, SKM.,M.Kes.

Nip.19680502 199203 1 010
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Pengawasan Sanitasi Perumahan Diwilayah Kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………… 2017

Pelapor

1. Israwati …………………

Mengetahui :

Lurah Tamallayang

ALIMUDDUN.R,S.Sos.
NIP 1966121019870301021
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTONOMPO II
Jln. Bontocaradde, KeL. TamaLLayang , Kec. Bontonompo, Kab. Gowa, Prop. SuLSeL, Kode Pos 92153
e-mail : pkmbontonompo2@yahoo.co.id, HP : 081-342-790-366, 082-394-669-222
https://www.facebook.com/PKMBontonompo2

SURAT TUGAS
No. : 440.1/ /PKM-BN II/II/2016
Tanggal : 7 Januari 2016

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bontonompo II, menugaskan kepada :

No. Nama Golongan NIP / Nr.PTT Jabatan / Unit Kerja

Penanggungjawab Program
1 Hamsinah Penata Tk.I, III/d 19660801 198903 2 007 KesLing Puskesmas
Bontonompo II

Maksud Pelaksanaan Tugas : Melaksanakan pendataan KeLompok UKK (Usaha Kesehatan Kerja) di
wiLayah kerja Puskesmas Bontonompo II

Tempat Tujuan :

Lamanya : 9 hari
Tanggal Perjalanan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bontonompo
Tanggal : 7 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bontonompo II

Abd. latif, SKM.,M.Kes.

Nip.19680502 199203 1 010
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pendataan KeLompok UKK (Usaha Kesehatan Kerja) di
2. Tujuan Kunjungan : wiLayah kerja Puskesmas Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… Maret 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTONOMPO II
Jln. Bontocaradde, KeL. TamaLLayang , Kec. Bontonompo, Kab. Gowa, Prop. SuLSeL, Kode Pos 92153
e-mail : pkmbontonompo2@yahoo.co.id, HP : 081-342-790-366, 082-394-669-222
https://www.facebook.com/PKMBontonompo2

SURAT TUGAS
No. : 440.1/ /PKM-BN II/II/2016
Tanggal : 7 Januari 2016

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bontonompo II, menugaskan kepada :

No. Nama Golongan NIP / Nr.PTT Jabatan / Unit Kerja

Penanggungjawab Program
1 Hamsinah Penata Tk.I, III/d 19660801 198903 2 007 KesLing Puskesmas
Bontonompo II

Maksud Pelaksanaan Tugas : Melaksanakan Distribusi Kaporit di wiLayah kerja Puskesmas Bontonompo
II

Tempat Tujuan :

Lamanya : 9 hari
Tanggal Perjalanan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bontonompo
Tanggal : 7 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bontonompo II

Abd. latif, SKM.,M.Kes.

Nip.19680502 199203 1 010
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan Distribusi Kaporit di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ……………………….. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 DAFTAR DISTRIBUSI KAPORIT

TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

No. Nama Umur Alamat Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ……………………….. 2016

Penanggungjawab

………………………………………….
Nip.
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pemeriksaan kelompok UKK (Usaha Kesehatan kerja) di
2. Tujuan Kunjungan : wiLayah kerja Puskesmas Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ……………………….. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pemeriksaan kelompok UKK (Usaha Kesehatan kerja) di
2. Tujuan Kunjungan : wiLayah kerja Puskesmas Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ……………………….. 2016

Pelapor

1. Rahmatiah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pemeriksaan kelompok UKK (Usaha Kesehatan kerja) di
2. Tujuan Kunjungan : wiLayah kerja Puskesmas Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ……………………….. 2016

Pelapor

1. Abd. Latif, SKM.,M.Kes. …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan Distribusi Kaporit di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ……………………….. 2016

Pelapor

1. Suriati …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan Distribusi Kaporit di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ……………………….. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 DAFTAR DISTRIBUSI KAPORIT

TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

No. Nama Umur Alamat Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ……………………….. 2016

Penanggungjawab

………………………………………….
Nip.
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pengawasan DAMIU di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Suriati …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pengawasan Industri Rumah Tangga di wiLayah kerja
2. Tujuan Kunjungan : Puskesmas Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ………………… 2016

Pelapor

1. Suriati …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pengawasan Industri Rumah Tangga di wiLayah kerja
2. Tujuan Kunjungan : Puskesmas Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… ………………… 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TTU (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : Tempat Umum)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TPM (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : PengoLahan Makanan/Minuman)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pengawasan pengecer pestisida

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TTU (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : Tempat Umum)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TPM (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : PengoLahan Makanan/Minuman)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pengambiLan sampeL air di desa/keLurahan

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pengawasan pengecer pestisida

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi sekolah

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa SekoLah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pengawasan pengecer pestisida

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Suriati …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi sekolah

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Suriati …………………

Mengetahui :

KepaLa SekoLah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan inspeksi sanitasi di desa

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pengawasan pengecer pestisida

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TPM (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : PengoLahan Makanan/Minuman)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN
"KESEHATAN LINGKUNGAN"
TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

Umur
No. Nama Alamat Tanda Tangan
L P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ………………….. 2016

Penanggungjawab

……………………………………………………
Nip.
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan penyluhan kesehatan lingkungan

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pelacakan kasus DBD

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hj. St. Rahmatiah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pelacakan kasus DBD

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hj. Nuraeni …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pelacakan kasus DBD

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan Pemeriksaan Jentik Berkala

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hj. St. Rahmatiah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan penyuluhan DBD

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Hj. St. Rahmatiah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan Pembagian Abate

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Andi Riezka Andriana …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan inspeksi sanitasi

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2016

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pendataan UKK

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pendataan UKK

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Rahmatiha …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TPM (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : PengoLahan Makanan/Minuman)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TTU (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : Tempat Umum)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan inspeksi sanitasi di desa

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pengawasan DAMIU di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan pengawasan sanitasi perumahan

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan kegiatan pemeriksaan jentik berkala

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan kegiatan distribusi abate

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan lingkungan

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN
"KESEHATAN LINGKUNGAN"
TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

Umur
Tanda
No. Nama No. BPJS, KK, KTP, NIK Alamat Tangan
L P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ………………….. 2017

Penanggungjawab

……………………………………………………
Nip.
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan kegiatan distribusi kaporit

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN
"KESEHATAN LINGKUNGAN"
TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

Umur
Tanda
No. Nama No. BPJS, KK, KTP, NIK Alamat Tangan
L P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ………………….. 2017

Penanggungjawab

……………………………………………………
Nip.
 FORMAT PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA
TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

Jentik
No. Nama No. BPJS, KK, KTP, NIK Alamat Ket.
Tidak
Ada Ada

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ………………….. 2017

Penanggungjawab

……………………………………………………
Nip.
 DAFTAR DISTRIBUSI KAPORIT
TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

Umur
Tanda
No. Nama No. BPJS, KK, KTP, NIK Alamat
Tangan
L P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Bontonompo, ……. ………………….. 2017

Penanggungjawab

……………………………………………………
Nip.
 DAFTAR DISTRIBUSI ABATE
TEMPAT :
WAKTU PELAKSANAAN :

Umur
Tanda
No. Nama No. BPJS, KK, KTP, NIK Alamat
Tangan
L P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Bontonompo, ……. ………………….. 2017

Penanggungjawab

……………………………………………………
Nip.
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan inspeksi sanitasi di desa

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TTU (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : Tempat Umum)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

MeLaksanakan kegiatan pengawasan/pemeriksaan TPM (Tempat
2. Tujuan Kunjungan : PengoLahan Makanan/Minuman)

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Hamsinah …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan Pembagian Abate

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan pengawasan pengecer pestisida

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan distribusi kaporit

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan Pembagian Abate

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

2. Tujuan Kunjungan : MeLaksanakan kegiatan inspeksi sanitasi di desa

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….
 LAPORAN KUNJUNGAN

1. Dasar Penugasan : Surat tugas KepaLa Puskesmas Bontonompo II

Melaksanakan pengawasan DAMIU di wiLayah kerja Puskesmas
2. Tujuan Kunjungan : Bontonompo II

3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

Bontonompo, …… …………………. 2017

Pelapor

1. Irwan Syamsuddin …………………

Mengetahui :

KepaLa Desa / Lurah …………………………..

……………………………………………….