Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di :
Telah diperiksa keterangan bahwa perjalana
 Telah diperiksa keterangan bahwa perjalana
(tempat kedudukan)
perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen I

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang menges
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
 Pejabat Pembuat Komitmen I

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001

ai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

geluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
gi akibat kesalahan, kelalaian
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP
II Tiba di : (kab/kota tujuan) Berangkat dari :
Pada tanggal : (tanggal tiba) Ke :
Pada tanggal :

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di :
Telah diperiksa keterangan bahwa perjalana
 Telah diperiksa keterangan bahwa perjalana
(tempat kedudukan)
perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen I

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang menges
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
 (kab/kota asal berangkat)

(kab/kota tujuan)
(tanggal berangkat)

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP

Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

 Pejabat Pembuat Komitmen I

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001

ai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

geluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
gi akibat kesalahan, kelalaian
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP
II Tiba di : (kab/kota transit) Berangkat dari :
Pada tanggal : (tanggal tiba) Ke :
Pada tanggal :

jabatan jabatan

TTD pejabat dan stempelnya TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat nama pejabat

NIP NIP
III Tiba di : (kab/kota tujuan) Berangkat dari :
Pada tanggal : (tanggal tiba) Ke :
Pada tanggal :

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di :
Telah diperiksa keterangan bahwa perjalana
 Telah diperiksa keterangan bahwa perjalana
(tempat kedudukan)
perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen I

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang menges
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
 (kab/kota asal berangkat)

(kab/kota transit)
(tanggal berangkat)

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP
(kab/kota transit)
(kab/kota tujuan)
(tanggal berangkat)

jabatan

TTD pejabat dan stempelnya

nama pejabat
NIP

Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

 Pejabat Pembuat Komitmen I

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001

ai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

geluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
gi akibat kesalahan, kelalaian