DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

BERKAITAN DENGAN LUARAN BURUK

PADA KEHAMILAN GEMELI
Hiersch L, Berger H, Okby R, Ray JG, Geary M, McDonald SD, et al

1
 OUTLINE

I II III IV V

PENDAHULUAN MATERI DAN HASIL DISKUSI KESIMPULAN

METODE

2
PENDAHULUAN

Diabetes mellitus gestasional (DMG)

Insidensi semakin meningkat di Data hubungan antara DMG

Berkaitan dengan komplikasi
seluruh dunia karena peningkatan dengan komplikasi kehamilan
prevalensi obesitas dan usia tua
pada ibu dan neonatus pada
pada kehamilan kembar
pada ibu hamil kehamilan tunggal
masih menjadi perdebatan

Beberapa data melaporkan bahwa

DMG tidak meningkatkan risiko luaran
buruk kehamilan pada kehamilan
kembar
Data lain menyatakan bahwa DMG berkaitan
dengan peningkatan risiko penyakit hipertensi
pada kehamilan, pertumbuhan fetus yang
lebih cepat, komplikasi respirasi pada
neonatus, dan admisi ke NICU

Tujuan studi: menguji hipotesis bahwa DMG cenderung kecil

kaitannya dengan luaran kehamilan yang buruk pada kehamilan
kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal 3
MATERI DAN METODE – POPULASI STUDI

Desain Studi Luaran kehamilan pada ibu dengan DMG

dibandingkan dengan mereka tanpa DMG pada
kehamilan tunggal dan kehamilan kembar
• Studi retrospektif berbasis populasi pada seluruh
perempuan dengan persalinan tunggal maupun
kembar di Ontario, Kanada, baik dengan bayi yang
lahir hidup maupun lahir mati (antara April 2012 -
Maret 2016)
Kriteria Eksklusi
Data didapatkan dari Better • Usia gestasi pada saat persalinan <280/7
Outcomes Registry Network minggu atau >420/7 minggu
(BORN) Ontario • Kehamilan ganda lebih dari dua fetus
• Suatu daftar seluruh kelahiran di provinsi Ontario, • Usia ibu <19 tahun
Kanada • Riwayat DM sebelum kehamilan
• Mengandung data:
• Kehamilan dipersulit oleh anomali genetik
• Demografik ibu
atau struktural pada fetus
• Perilaku kesehatan
• Riwayat reproduktif • Tidak ada data ras atau IMT pra-kehamilan
• Informasi klinis yang berkaitan dengan kehamilan,
persalinan, kelahiran dan luaran fetus dan neonatus 4
MATERI DAN METODE
Hingga April 2013
Kriteria diagnosis merujuk pada
Canadian Diabetes Association
(CDA) tahun 2008
• Skrining DMG menggunakan uji provokasi glukosa
dengan dosis 50 gram
• Jika positif (>7,8 mmol/L atau 140 mg/dL) 
dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan
dosis 75 gram
DMG didefinisikan sebagai ≥2 hasil
abnormal pada pemeriksaan TTGO atau
uji provokasi glukosa dengan kadar
glukosa ≥10,3 mmol/L atau 185 mg/dL.
– DIAGNOSIS DMG
Bulan April tahun 2013, CDA mempublikasikan
kriteria diagnosis baru
Terdapat peningkatan nilai batas
diagnosis pada:
• Uji provokasi glukosa dengan dosis 50 gr 
dari 10,3 mmol (185 mg/dL) menjadi ≥11,1
mmol (200 mg/dL)
• Nilai batas TTGO 75 gr untuk 2 jam post-
prandial  dari 8,9 mmol/L (160 mg/dL)
menjadi 9,0 mmol/L (162 mg/dL)
5
MATERI DAN METODE

DEFINISI

• Berdasarkan Canadian Hypertensive Disorder of

• Berat lahir neonatus yang lebih dari Hipertensi Pregnancy Working Group
(HT) pada
Besar untuk persentil ke-90 kehamilan
usia gestasi
•HT yang terjadi sebelum kehamilan, pada usia <20+0
Riwayat HT minggu kehamilan atau yang bertahan selama >3
sebelum bulan pasca persalinan
kehamilan
• Berat lahir neonatus kurang dari
Kecil untuk persentil ke-10
usia gestasi • HT timbul untuk pertama kalinya
HT pada usia ≥20+0 minggu kehamilan
gestasional
•Adanya salah satu dari: perlunya dukungan respirasi
dalam bentuk pemberian continous positive airway
pressure (CPAP) atau ventilasi mekanik, diagnosis • HT gestasional dengan proteinuria
Morbiditas transient tachypnea of the newborn (TTN), atau
respirasi respiratory distress syndrome (RDS) Pre- onset baru
gabungan eklampsia

6
MATERI DAN METODE

ANALISIS STATISTIK

Karakterisitik dasar dan luaran kehamilan

dibandingkan antara ibu dengan dan tanpa DMG
untuk kehamilan tunggal dan kembar

Nilai absolut sebesar ≥0,10 yang mengindikasikan

perbedaan yang bermakna

Analisis regresi Poisson yang dimodifikasi

digunakan untuk menghitung adjusted risk ratio
(aRR) untuk setiap luaran buruk kehamilan

Data dianalisis dengan menggunakan perangkat

lunak SAS statistik, versi 9.4

7
HASIL -Karakteristik populasi studi

Insidensi DMG pada kehamilan kembar dan

kehamilan tunggal masing-masing sebesar
8,3% dan 6,3%.

Gambar 1. Pemilihan kelompok studi. Tanda bintang

mengindikasikan bahwa kriteria eksklusi tidak eksklusif (1
subjek dapat dieksklusi karena memenuhi >1 kriteria)
8
 Kelompok kehamilan tunggal Kelompok kehamilan kembar HASIL -
Karakteristik DMG (n = Tanpa DMG (n Perbedaan
DMG (n = 326)
Tanpa DMG Perbedaan
Karakteristik
populasi studi
16.731) = 250.211) terstandar (n = 3575) terstandar
Usia ibu, tahun 33,1 ± 4,8 31,0 ± 5,0 0,43a 34,0 ± 5,3 32,3 ± 5,0 0,33a
≥35 6428 (38,4) 61.141 (24,4) 0,30a 155 (47,5) 1167 (32,6) 0,31a
Ras Tabel 1. Karakteristik kelompok kehamilan tunggal dan
163.085 (65,2) -0,45a -0,37a
Kulit putih 7257 (43,4) 170 (52,1) 2491 (69,7)
kembar
Asia 7482 (44,7) 58.404 (23,3) 0,46a 115 (35,3) 636 (17,8) 0,40a
Kulit hitam 937 (5,6) 15.521 (6,2) -0,03 16 (4,9) 249 (7,0) -0,09
Lainnya 1055 (6,3) 13.201 (5,3) 0,04 25 (7,7) 199 (5,6) 0,08 Ibu dengan DMG cenderung (baik pada kelompok
Nuliparitas 6776 (40,5) 113.748 (45,5) -0,10a 152 (46,6) 1681 (47,0) -0,01 kehamilan kembar maupun kehamilan tunggal):
IMT pra-gestasi, 27,8 ± 7,1 27,4 ± 6,5 0,43a 27,4 ± 6,5 25,7 ± 6,3 0,26a
kg/ma •Lebih tua
<18,5 468 (2,8) 13.613 (5,4) -0,13a 8 (2,5) 149 (4,2) -0,10a
•Lebih sedikit yang berasal dari ras Kaukasian
•Lebih banyak dari ras Asia
18,5-24,9 6492 (38,8) 139.625 (55,8) -0,35a 134 (41,1) 1895 (53,0) -0,24a
•Memiliki IMT yang lebih tinggi
25-29,9 4605 (27,5) 57.605 (23,0) 0,10a 94 (28,8) 862 (24,1) 0,11a
30-34,9 2703 (16,2) 23.361 (9,3) 0,21a 51 (15,6) 373 (10,4) 0,16a
≥35 2463 (14,7) 16.007 (6,4) 0,27a 39 912) 296 (8,3) 0,12a
Pada kelompok kehamilan tunggal, bu dengan
DMG cenderung:
Riwayat 314 (1,9) 1831 (0,7) 0,10a 7 (2,1) 36 (1,0) 0,09
hipertensi
•Memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan
sebelum
kehamilan
Merokok 1106 (6,6) 20.166 (8,1) -0,06 20 (6,1) 248 (6,9) -0,03 Pada kelompok kehamilan kembar, ibu dengan
DMG lebih cenderung:
Tatalaksana fertilitas
Fertilisasi in 440 (2,6) 4010 (1,6) 0,07 79 (24,2) 646 (18,1) 0,15a
vitro
•Hamil melalui fertilisasi in vitro 9
 HASIL -Hubungan
Luaran Kelompok kehamilan tunggal Kelompok kehamilan kembar
DMG (n = Tanpa RR kasar Adjusted DMG (n = Tanpa RR kasar Adjusted
16.731) DMG (n = (IK 95%) RR (IK 326) DMG (n (IK 95%) RR (IK antara DMG dan
250.211) 95%)a = 3575) 95%)a komplikasi ibu
Komplikasi 1312 (7,8) 10.153 1,93 (1,83- 1,56 (1,47- 38 (11.7) 311 (8.7) 1.34 (0.98- 1.41 (1.00- Tabel 2. Luaran kehamilan pada ibu dengan dan tanpa
hipertensi (4,1) 2,04)c 1,66)c 1.84) 1.98) diabetes gestasional pada kehamilan tunggal dan kembar
Hipertensi 1135 (6,8) 8322 (3,3) 2,04 (1,92- 1,66 (1,55- 27 (8.3) 203 (5.7) 1.46 (0.99- 1.47 (0.96-
gestasional 2,17)c 1,77)c 2.14) 2.24)

Preeklampsia 177 (1,1) 1831 (0,7) 1,45 (1,24- 1,26 (1,06- 11 (3.4) 108 (3.0) 1.12 (0.61- 1.44 (0.76-
1,69)c 1,50)c 2.06) 2.74) Ibu dengan kehamilan ganda yang mengalami DMG
Induksi persalinan 6536 (39,1) 58.174 1,68 (1,65- 1,68 (1,65- 68 (20.9) 1070 0.70 (0.56- 0.71 (0.55- memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menjalani
(23,2) 1,71)c 1,72)c (29.9) 0.87)c 0.91)c persalinan sesar dan kelahiran prematur
Persalinan dengan 1540 (9,2) 24.182 0,95 (0,91- 0,98 (0,93- 22 (6.7) 394 0.61 (0.40- 0.73 (0.47-
instrumen (9,7) 1,0) 1,04) (11.0) 0.93)c 1.15)
Ibu dengan kehamilan kembar yang mengalami DMG,
Persalinan sesar 6183 (37,0) 67.211 1,38 (1,35- 1,20 (1,17- 229 (70.2) 2121 1.18 (1.10- 1.11 (1.02-
tidak memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
(26,9) 1,4)c 1,23)c (59.3) 1.28) 1.21)c
mengalami HT gestasional, pre-eklampsia, dan induksi
Usia gestasi saat 38,7 (1,5) 39,4 (1,5) N/A N/A 36.0 (2.0) 36.4 N/A N/A
persalinan dibandingkan dengan ibu tanpa DMG
persalinan, (2.0)
minggub
<37 1395 (8.3) 13,146 1.59 (1.51- 1.48 (1.39- 184 (56.4) 1737 1.2 (1.07- 1.21 (1.08- Laju absolut komplikasi hipertensi lebih tinggi pada
(5.3) 1.67)c 1.57)c (48.6) 1.35) 1.37) kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan
<34 225 (1.3) 2451 (1.0) 1.37 (1.20- 1.25 (1.06- 50 (15.3) 394 1.39 (1.06- 1.45 (1.03- tunggal
1.57)c 1.47)c (11.0) 1.83) 2.04)

<32 71 (0.4) 1046 (0.4) 1.02 (0.80- 0.99 (0.74- 16 (4.9) 137 (3.8) 1.28 (0.77- 1.24 (0.59-
10
1.29) 1.31) 2.12) 2.59)
HASIL - Hubungan antara DMG dengan komplikasi neonatus

Seperti pada kehamilan tunggal,

berat lahir pada kelompok kembar
lebih tinggi pada ibu dengan DMG
dibandingkan dengan ibu tanpa DMG
ketika diurutkan berdasarkan usia
gestasi pada saat kelahiran

Gambar 2. Hubungan antara DMG dan Berat Lahir pada kehamilan

kembar dan tunggal. Tanda bintang mengindikasikan nilai P <0,05.

11
 HASIL-Hubungan
Luaran Kelompok kehamilan tunggal Kelompok kehamilan kembar
DMG (n = Tanpa RR kasar Adjusted DMG (n Tanpa RR kasar Adjusted
16.731) DMG (n = (IK 95%) RR (IK = 326) DMG (n (IK 95%) RR (IK antara DMG dengan
250.211) 95%)a = 3575) 95%)a
komplikasi neonatus
Berat lahir, gb 3315 ± 3382 ± N/A N/A 2452 ± 2491 ± N/A N/A Tabel 3. Luaran neonatus pada bayi yang lahir dari
543 537 517 505 ibu dengan dan tanpa diabetes gestasional pada
>persentil 90c 2188 22,770 1.44 (1.38- 1.18 (1.13- 21 (3.2) 90 (1.3) 2.55 (1.60- 2.53 (1.52- kehamilan tunggal dan kembar
(13.1) (9.1) 1.50)e 1.23)e 4.08)e 4.23)e

<persentil 10c 1514 (9.0) 23,069 0.98 (0.93- 1.01 (0.95- 152 1865 0.89 (0.77- 0.95 (0.79- Bayi yang lahir dari ibu dengan kehamilan
(9.2) 1.03) 1.07) (23.4) (26.3) 1.03) 1.14) kembar/tunggal dan mengalami DMG cenderung lebih
Skor Apgar 5 296 (1.8) 4094 (1.6) 1.08 (0.96- 0.95 (0.84- 21 (3.2) 282 0.81 (0.53- 0.87 (0.50-
besar untuk usia gestasinya  risikonya sekitar 2 kali
menit <7 1.22) 1.09) (4.0) 1.26) 1.51)
lebih tinggi pada kehamilan kembar (aRR, masing-
masing 2,53 vs 1,18; p = 0,004)
Admisi ke NICU 2799 25,983 1.61 (1.55- 1.44 (1.38- 349 3287 1.16 (1.08- 1.12 (1.00-
(16.7) (10.4) 1.67)e 1.50)e (53.8) (46.3) 1.25)c 1.25)
Bayi yang lahir dari ibu dengan kehamilan
Morbiditas 1189 (7.1) 14,906 1.19 (1.13- 1.09 (1.02- 130 1343 1.06 (0.90- 0.93 (0.75- kembar/tunggal dan mengalami DMG lebih cenderung
respirasi (6.0) 1.26)e 1.16)e (20.0) (18.9) 1.24) 1.16) mengalami ikterus neonatorum yang membutuhkan
gabungand fototerapi
Ikterus 708 (4.2) 6629 (2.6) 1.60 (1.48- 1.49 (1.37- 69 (10.6) 474 1.59 (1.25- 1.56 (1.10-
neonatorum 1.72)e 1.62)e (6.7) 2.02)e 2.21)e
yang Berbeda dengan kehamilan tunggal, bayi kembar dari
memerlukan ibu dengan DMG tidak memiliki kenaikan risiko
fototerapi mengalami morbiditas respirasi gabungan, admisi
Hipoglikemia 1510 (9.0) 5859 (2.3) 3.85 (3.65- 3.20 (3.01- 68 (10.5) 652 1.14 (0.90- 1.15 (0.84- perawatan di NICU, dan hipoglikemia 12
neonatorum 4.07) 3.40) (9.2) 1.45) 1.59)
HASIL -Temuan penting studi

Tujuan • Menguji hipotesis yang menyatakan bahwa hubungan antara DMG

dengan luaran buruk kehamilan lebih lemah pada kehamilan kembar
studi: dibandingkan dengan kehamilan tunggal

Hasil yang didapatkan:

• DMG berkaitan dengan beberapa luaran buruk

kehamilan, baik pada kehamilan tunggal maupun
kembar
• Namun, ditemukan bahwa beberapa luaran buruk
kehamilan didapatkan lebih sering pada kehamilan
kembar, terlepas dari status DMG
• Luaran (seperti komplikasi hipertensi, induksi
persalinan, admisi NICU, morbiditas respirasi neonatus,
dan hipoglikemia neonatorum) didapatkan berkaitan
dengan DMG, namun hanya pada kehamilan tunggal
13
HASIL - Hasil studi dalam konteks observasi lainnya

Pada studi ini didapatkan  DMG berkaitan

dengan komplikasi hipertensi pada kehamilan
tunggal namun tidak pada kehamilan ganda,
berbeda dengan temuan beberapa studi
sebelumnya
• Alasan: Peningkatan risiko terjadinya komplikasi hipertensi
pada kehamilan kembar yang dapat menutupi efek kecil
potensial dari DMG yang diamati pada kehamilan tunggal
Pertumbuhan fetus yang cepat dapat
berkaitan dengan komplikasi
pemrograman fetus dan komplikasi
metabolik jangka panjang (obesitas,
diabetes, dan penyakit kardiovaskular)

Didapatkan DMG berkaitan dengan

pertumbuhan fetus yang lebih cepat
Studi-studi jangka panjang pada bayi-
• Hubungan ini sebenarnya lebih besar pada kehamilan bayi kembar perlu dilakukan untuk
kembar  sesuai dengan pengamatan pada studi ini menjawab pertanyaan ini
• Begitu pula dengan laju pertumbuhan asimetris
• Berkaitan dengan derajat intoleransi glukosa

14
HASIL - Hasil studi dalam konteks observasi lainnya
Didapatkan
Keterkaitan DMG dengan ikterus yang pada kehamilan
membutuhkan fototerapi tunggal dan
kembar Mungkin disebabkan karena
tingginya laju komplikasi tersebut
pada kehamilan kembar tanpa
Keterkaitan admisi ke NICU, morbiditas Hanya memandang status DMG
didapatkan pada
respirasi neonatus dan hipoglikemia kehamilan
neonatorum dengan DMG tunggal

Laju hipoglikemia neonatorum pada bayi kembar Angkanya jauh lebih tinggi
(baik dengan atau tanpa DMG) sama dengan bayi dibandingkan dengan
dari ibu yang menderita DMG dengan kehamilan kehamilan tunggal tanpa DMG

15
HASIL - Hasil studi dalam konteks observasi lainnya

Hubungan antara DMG dengan persalinan

sesar pada kehamilan kembar
Walaupun
bermakna secara
Disebabkan karena statistik, nilai
peningkatan risiko absolut dari risiko Signifikansi klinis
Masih belum jelas prematuritas pada relatifnya kecil (1,20 masih
bayi kembar dengan untuk kehamilan dipertanyakan
versus tanpa DMG kembar] dan 1,11
untuk kehamilan
tunggal)

16
Kekuatan dan keterbatasan studi

Kekuatan Studi

• Sifatnya yang berbasis populasi dan jumlah

sampel yang besar
• Inklusi kelompok pembanding
memungkinkan untuk melakukan
perbandingan langsung hubungan antara
DMG dan luaran buruk kehamilan pada
kehamilan kembar dan tunggal
• Adanya ketersediaan data terkait variabel
perancu yang penting, seperti IMT ibu dan
ras ibu
17
Kekuatan dan keterbatasan studi

Keterbatasan Studi

• Sifatnya retrospektif  informasi terkait

beberapa variabel perancu potensial tidak
tersedia
• Informasi terkait TGT tidaklah tersedia pada basis
data BORN  ibu dengan TGT dianggap sebagai
kontrol
• Diagnosis DMG pada kohort studi kami
didasarkan pada uji provokasi glukosa dalam 2
jam dan ada dua protokol diagnosis DMG yang
berbeda digunakan selama periode studi
• Potensi terjadinya bias seleksi
18
Kesimpulan
DMG pada kehamilan ganda
tidak berkaitan dengan
komplikasi hipertensi dan
beberapa morbiditas neonatus
Studi diperlukan untuk
menentukan apakah DMG dan
pertumbuhan fetus yang cepat
terkait DMG pada bayi kembar
memiliki implikasi jangka
panjang yang sama dengan
kehamilan tunggal
DMG berkaitan dengan
pertumbuhan fetus yang lebih
cepat dan beberapa luaran
buruk pada ibu dan neonatus
juga ditemukan pada kehamilan
kembar.
DMG pada kehamilan kembar
sebagai kondisi patologis yang
membutuhkan pemantauan dan
tatalaksana yang sama dengan
praktik pada kehamilan tunggal
19
THANK YOU

20