CONTOH JAWABAN SOAL 1.

ISIAN PERMOHONAN DESAIN INDUSTRI

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Lembar 1 dari 2 (4 rangkap)

DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

DESAIN INDUSTRI

Diisi oleh petugas

(15) Tanggal permohonan :
(22) Tanggal penerimaan :
(11) Nomor permohonan :

Diisi oleh petugas

1)
Dengan ini saya/kami ( )
(71) Nama pemohon : NOVI RIYAN SARI
(86) Warga negara : WNI
Alamat 2) : Jalan Johar Nurhadi No.3, RT.003, RW.002,
Kotabaru, Gondokusuman, Kota Yogyakarta,
DI Yogyakarta
Telepon/fax : -
No. HP : 08123xxxxxx
E-mail : .......@gmail.com
NPWP :

Mengajukan permohonan pendaftaran desain industri

Melalui/tidak melalui *) konsultan HKI ( )

(74) Nama konsultan HKI :
Alamat 2) :
Nama badan hukum 3) :
Alamat badan hukum :
Nomor konsultan HKI :
Alamat e-mail :
Telepon/fax :

(54) Judul desain industri : BONCENGAN MOTOR ( )

4)
(72) Nama dan kewarganegaraan pendesain–pendesainnya ( )
NOVI RIYAN SARI
WNI
Jalan Johar Nurhadi No.3, RT.003,
RW.002, Kotabaru, Gondokusuman,
Kota Yogyakarta, DI Yogyakarta

*)
Permohonan pendaftaran desain industri ini diajukan dengan/tanpa hak prioritas : ( )
(33) Negara (32) Tanggal penerimaan (31) Nomor prioritas ( )
permohonan pertama kali

Form No. 02/A/HKI/2001

Lembar 2 dari 2 (4 rangkap)

(51) Kelas desain industri (kelas : 06-01

locarno)
 Bersama ini saya/kami lampirkan5)
1 (satu) rangkap
Surat kuasa ( )

Surat pernyataan pengalihan hak atas desain industri ( )

Bukti pemilikan hak atas desain industri ( √ )

Bukti prioritas dan terjemahannya ( )

Dokumen (permohonan) desain industri dengan prioritas dan terjemahannya ( )

Dokumen lain: sebutkan beserta jumlahnya (misal: 3 pemohon = 3 KTP,
( )
lihat contoh)

3 (tiga) rangkap
Uraian desain industri atau keterangan gambar ( √ )
Contoh fisik ( )
Gambar-gambar atau foto-foto desain industri: sebutkan jumlah tampak
gambar ( √ )

Demikian permohonan ini saya/kami ajukan untuk dapat diproses lebih lanjut.

Yang mengajukan permohonan desain

industri6)

tanda tangan asli

NOVI RIYAN SARI

Keterangan :
*)
coret yang tidak perlu
 CONTOH JAWABAN SOAL 1.2

ISIAN URAIAN DESAIN INDUSTRI

JUDUL DESAIN INDUSTRI

Boncengan Motor

KETERANGAN GAMBAR & PENJELASAN DESAIN

Gb.1 Perspektif boncengan motor yang memperlihatkan konfigurasi dari desain tersebut.

Gb.2 Tampak Samping Boncengan Motor.

Gb.3 Tampak Belakang Boncengan Motor.

KEGUNAAN

Digunakan sebagai boncengan motor.

KLAIM

Yang dimintakan perlindungan dari desain ini adalah konfigurasinya

 CONTOH JAWABAN SOAL 1.3

DESAIN INDUSTRI YANG SUDAH ADA

Untuk menjawab soal nomor (3) adalah lampirkan hasil penelusuran desain industri melalui situs :

http://www.wipo.int/designdb/en/index.jsp

guna meyakinkan bahwa desain industri bersifat baru