DAFTAR No. Revisi : Tanggal Terbit : 5 Januari 2017 TILIK Halaman : 1 Halaman UPT PUSKESMAS Zahruddin, S.Kep.Ns.M.Kes JRANGOAN NIP: 19700528 199312 1 001 Unit : Nama petugas : Tanggal pelaksanaan: No Kegiatan Ya Tidak Ket 1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam 2 medis dan persilahkan pasien duduk 3 Apakah petugas melakukan anamnesa 4 Apakah petugas melakukan Pemeriksaan fisik Apakah petugas melakukan permintaan pemeriksaan 5 penunjang medis bila di perlukan Apakah petugas mencatat hasil kajian awal pada rekam 6 medis Apakah petugas menyimpulkan diagnosis pasien dan catat 7 pada rekam medis Apakah petugas membuat rencana asuhan/Terapi dan catat 8 pada rekam medis Apakah petugas memberitau kepada pasien tentang 9 penyakitnya dan rencana asuhan /terapi Apakah petugas melakukan konseling tentang penyakit yang 10 diderita klien dan kapan jadwal kontrol ulang jika di perlukan Compliance rate (CR) :……………………100……………%