Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Ket
Apakah petugas melakukan pengkajian awal kepada pasien
1 (Masalah yang dihadapi pasien , hasil pemerikaan fisik,
laboratorium dan diagnostik dokter)
Apakah petugas menentukan diagnostik keperawatan pasien
2
berdasarkan analisa pegkajian awal
3 Apakah petugas melakukan perencanaan (rencana intervensi)
4 Apakah petugas melakukan implementasi
Apakah petugas melakukan evaluasi dari implementasi yang
5
dilakukan
Apakah petugas mencatat asuhan keperawatan pada rekam
6
medis pasien