Fishbone Diagram dan Langkah-Langkah Pembuatannya

Fishbone diagram (diagram tulang ikan karena bentuknya seperti

tulang ikan) sering juga disebut Cause-and-Effect Diagram atau Ishikawa
Diagram diperkenalkan oleh Dr. Kaoru Ishikawa, seorang ahli pengendalian
kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh alat kualitas dasar (7 basic quality
tools). Fishbone diagram digunakan ketika kita ingin mengidentifikasi
kemungkinan penyebab masalah dan terutama ketika sebuah team cenderung
jatuh berpikir pada rutinitas (Tague, 2005, p. 247).
Suatu tindakan dan langkah improvement akan lebih mudah dilakukan jika
masalah dan akar penyebab masalah sudah ditemukan. Manfaat fishbone diagram
ini dapat menolong kita untuk menemukan akar penyebab masalah secara user
friendly, tools yang user friendly disukai orang-orang di industri manufaktur di
mana proses di sana terkenal memiliki banyak ragam variabel yang berpotensi
menyebabkan munculnya permasalahan (Purba, 2008, para. 16).
Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari
satu efek atau

masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui sesi

brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori yang berkaitan,

mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap
kategori

mempunyai

sebab-sebab

yang

perlu

diuraikan

melalui

sesi

brainstorming.
Untuk lebih jelasnya, saya akan menguraikan prosedur atau langkahlangkah pembuatan fishbone diagram di bawah ini.
Langkah-Langkah Pembuatan Fishbone Diagram
Pembuatan fishbone diagram kemungkinan akan menghabiskan waktu
sekitar 30-60 menit dengan peserta terdiri dari orang-orang yang kira-kira
mengerti/paham tentang masalah yang terjadi, dan tunjuklah satu orang pencatat

untuk mengisi fishbone diagram. Alat-alat yang perlu disiapkan adalah: flipchart
atau whiteboard dan marking pens atau spidol.
Langkah 1: Menyepakati pernyataan masalah

Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan

masalah ini diinterpretasikan sebagai effect, atau secara visual dalam
fishbone seperti kepala ikan.

Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan,

misal: Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli.

Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut

dan buat panah horizontal panjang menuju ke arah kotak (lihat Gambar 1).

Gambar 1. Pembuatan Fishbone Diagram Menyepakati Pernyataan Masalah

Langkah 2: Mengidentifikasi kategori-kategori

Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi cabang.
Setiap cabang mewakili sebab utama dari masalah yang ditulis. Sebab
ini diinterpretasikan sebagai cause, atau secara visual dalam fishbone
seperti tulang ikan.
2

Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga

masuk akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain:
o

Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur:

Machine (mesin atau teknologi),

Method (metode atau proses),

Material (termasuk raw material, consumption, dan

informasi),

Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind

Power (pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),

Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan

Milieu / Mother Nature (lingkungan).

Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa:

Product (produk/jasa),

Price (harga),

Place (tempat),

Promotion (promosi atau hiburan),

People (orang),

Process (proses),

Physical Evidence (bukti fisik), dan

Productivity & Quality (produktivitas dan kualitas).

Kategori 5S yang biasa digunakan dalam industri jasa:

Surroundings (lingkungan),
3

Suppliers (pemasok),

Systems (sistem),

Skills (keterampilan), dan

Safety (keselamatan).

Kategori di atas hanya sebagai saran, kita bisa menggunakan kategori lain
yang dapat membantu mengatur gagasan-gagasan. Jumlah kategori
biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori. Kategori pada contoh ini
lihat Gambar 2.

Gambar 2. Pembuatan Fishbone Diagram Mengidentifikasi Kategori-Kategori

Langkah 3: Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara brainstorming

Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi

brainstorming.

Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama di mana sebab

tersebut harus ditempatkan dalam fishbone diagram, yaitu tentukan di
bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal:
Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti
4

prosedur! Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di

bawah Man.

Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak tulang

kecil keluar dari garis diagonal.

Pertanyakan kembali Mengapa sebab itu muncul? sehingga tulang

lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: Mengapa
karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai
APD (lihat Gambar 3).

Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan
dengan beberapa kategori.

Gambar 3. Pembuatan Fishbone Diagram Menemukan Sebab-Sebab Potensial

Langkah 4: Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling mungkin

Setelah setiap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin di antara
semua sebab-sebab dan sub-subnya.

Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori,
kemungkinan merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin.

Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang tampaknya

paling memungkinkan) dan tanyakan , Mengapa ini sebabnya?

Pertanyaan Mengapa? akan membantu kita sampai pada sebab pokok

dari permasalahan teridentifikasi.

Tanyakan Mengapa ? sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi.
Kalau sudah sampai ke situ sebab pokok telah terindentifikasi.

Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkin pada fishbone

diagram (lihat Gambar 4).

Gambar 4. Pembuatan Fishbone Diagram Melingkari Sebab yang Paling

MungkinDiskusi selama sesi brainstorming hendaknya dirangkum, seperti terlihat
pada Tabel 1 di bawah ini.

Rangkuman diskusi pada sesi brainstorming fishbone diagram

Possible Root Cause

Discussion

Root
Cause?

MAN
Kemampuan

karyawan Cedera

personil

teridentifikasi

saat

melakukan tugas (cedera lama, briefing K3*. Pelaksanaan tugas tidak N

fisik)

tergantung pada fisik.

Tidak tahu prosedur K3

Awareness

training

di

OJT

sudah

disediakan
Tidak mengikuti prosedur K3

Karyawan baru di-briefing K3 dan

sistem penalti

Tidak menghadiri training K3

Pelatihan K3 diberikan dalam orientasi

dan OJT

MACHINE / TOOLS
Tinggi tempat kerja rendah

Bukan akar masalah jika metode dapat

diubah

Part sudah usang

Tidak ada part usang menyebabkan

insiden

Tidak ada tanda bahaya

Tanda bahaya sudah ada

Prosedur tidak diperbaharui

Review prosedur rutin setahun sekali

Tidak ada prosedur K3

Prosedur meliputi prosedur K3 untuk

METHOD

semua kegiatan
Prosedur K3 salah

Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor,

manajer, dept. head

Prosedur K3 membingungkan

Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor,

manajer, dept. head

Prosedur terlalu manual

Bag

dipegang

operator,

perlu

memastikan tidak ada kebocoran oli, dll.

Tidak ada komunikasi K3

Disertakan dalam OJT

Y
N

MATERIAL
APD** yang salah

Verifikasi

dengan

vendor

sebelum

membeli
Material

yang

tidak

bisa Bag plastik rentan robek bila menyentuh

diandalkan bahan (bag kimia)

objek tajam

Kualitas rendah (pipa, APD, Verifikasi

bag kimia)

(pipa, APD, bag kimia)

ada

vendor

sebelum

dengan

vendor

sebelum

membeli

Material yang digunakan salah Verifikasi

Tidak

dengan

APD

membeli
yang APD sudah disediakan untuk semua

disediakan

aktivitas berbahaya

*) K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja

**) APD = Alat Pelindung Diri

Dari contoh di atas, fishbone diagram dapat menemukan akar

permasalahan, yaitu kabut oli selama ini dibersihkan dengan ditampung di bag
plastik yang rentan robek dan selama tidak ada bag plastik ada kemungkinan oli
menetes jika kran rusak, solusi bisa dengan menambahkan containment tray atau
safety cabinet yang permanen menempel pada pipa.
Jika masalah rumit dan waktunya memungkinkan, kita bisa meninggalkan
fishbone diagram di dinding selama beberapa hari untuk membiarkan ide menetas
dan membiarkan orang yang lalu lalang turut berkontribusi. Jika fishbone

diagram terlihat timpang atau sempit, kita bisa mengatur ulang fishbone diagram
dengan kategori sebab utama yang berbeda. Kunci sukses fishbone diagram
adalah terus bertanya Mengapa?, lihatlah diagram dan carilah pola tanpa banyak
bicara, dan libatkan orang-orang di grass root yang terkait dengan masalah
karena biasanya mereka lebih mengerti permasalahan di lapangan.
Pengertian Dan Konsep Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect
(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Ada banyak metode untuk mengetahui akar penyebab dari masalah yang muncul
diperusahaan. Metode metode tersebut antara lain :
1.

Brainstorming

2.

Bertanya Mengapa beberapakali (WHY WHY)

3.

Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa
Pada kesempatan ini yang dibicarakan adalah poin yang ke 3 Diagram

Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Diagram tulang ikan atau fishbone diagram adalah salah satu metode / tool
di dalam meningkatkan kualitas. Sering juga diagram ini disebut dengan diagram
Sebab-Akibat atau cause effect diagram. Penemunya adalah seorang ilmuwan
jepang pada tahun 60-an. Bernama Dr. Kaoru Ishikawa, ilmuwan kelahiran 1915
di Tikyo Jepang yang juga alumni teknik kimia Universitas Tokyo. Sehingga
sering juga disebut dengan diagram ishikawa. Metode tersebut awalnya lebih
banyak digunakan untuk manajemen kualitas. Yang menggunakan data verbal
(non-numerical) atau data kualitatif. Dr. Ishikawa juga ditengarai sebagai orang
pertama yang memperkenalkan 7 alat atau metode pengendalian kualitas (7 tools).
Yakni fishbone diagram, control chart, run chart, histogram, scatter diagram,
pareto chart, dan flowchart.
Dikatakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan) karena memang berbentuk
mirip dengan tulang ikan yang moncong kepalanya menghadap ke kanan.
Diagram ini akan menunjukkan sebuah dampak atau akibat dari sebuah
9

permasalahan, dengan berbagai penyebabnya. Efek atau akibat dituliskan sebagai

moncong kepala. Sedangkan tulang ikan diisi oleh sebab-sebab sesuai dengan
pendekatan permasalahannya. Dikatakan diagram Cause and Effect (Sebab dan
Akibat) karena diagram tersebut menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat.
Berkaitan

dengan pengendalian

proses

statistikal,

diagram sebab-akibat

dipergunakan untuk untuk menunjukkan faktor-faktor penyebab (sebab) dan

karakteristik kualitas (akibat) yang disebabkan oleh faktor-faktor penyebab itu.
Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa telah menciptakan ide cemerlang yang dapat membantu dan
memampukan setiap orang atau organisasi/perusahaan dalam menyelesaikan
masalah dengan tuntas sampai ke akarnya. Kebiasaan untuk mengumpulkan
beberapa orang yang mempunyai pengalaman dan keahlian memadai menyangkut
problem yang dihadapi oleh perusahaan Semua anggota tim memberikan
pandangan dan pendapat dalam mengidentifikasi semua pertimbangan mengapa
masalah tersebut terjadi. Kebersamaan sangat diperlukan di sini, juga kebebasan
memberikan pendapat dan pandangan setiap individu. Jadi sebenarnya dengan
adanya diagram ini sangatlah bermanfaat bagi perusahaan, tidak hanya dapat
menyelesaikan masalah sampai akarnya namun bisa mengasah kemampuan
berpendapat bagi orang orang yang masuk dalam tim identifikasi masalah
perusahaan yang dalam mencari sebab masalah menggunakan diagram tulang
ikan.
Manfaat Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/Ishikawa
Fungsi dasar diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa adalah untuk mengidentifikasi dan mengorganisasi penyebabpenyebab yang mungkin timbul dari suatu efek spesifik dan kemudian
memisahkan akar penyebabnya . Sering dijumpai orang mengatakan penyebab
yang mungkin dan dalam kebanyakan kasus harus menguji apakah penyebab
10

untuk hipotesa adalah nyata, dan apakah memperbesar atau menguranginya akan
memberikan hasil yang diinginkan.
Dengan adanya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab
dan Akibat)/ Ishikawa ini sebenarnya memberi banyak sekali keuntungan bagi
dunia bisnis. Selain memecahkan masalah kualitas yang menjadi perhatian
penting perusahaan. Masalah masalah klasik lainnya juga terselesaikan. Masalah
masalah klasik yang ada di industri manufaktur khusunya antara lain adalah :
a) keterlambatan proses produksi
b) tingkat defect (cacat) produk yang tinggi
c) mesin produksi yang sering mengalami trouble
d) output lini produksi yang tidak stabil yang berakibat kacaunya plan produksi
e) produktivitas yang tidak mencapai target
f) complain pelanggan yang terus berulang
Pada dasarnya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa dapat dipergunakan untuk kebutuhan-kebutuhan berikut :
a) Membantu mengidentifikasi akar penyebab dari suatu masalah
b) Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi suatu masalah
c) Membantu dalam penyelidikan atau pencarian fakta lebih lanjut
d) Mengidentifikasi tindakan (bagaimana) untuk menciptakan hasil yang
diinginkan
e) Membahas issue secara lengkap dan rapi
f) Menghasilkan pemikiran baru
Jadi ditemukannya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect
(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa ini memberikan kemudahan dan menjadi bagian
penting

bagi

penyelesaian

masalah

yang

mucul

bagi

perusahaan.

Penerapan diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa ini dapat menolong kita untuk dapat menemukan akar penyebab
terjadinya masalah khususnya di industri manufaktur dimana prosesnya terkenal
dengan banyaknya ragam variabel yang berpotensi menyebabkan munculnya
permasalahan. Apabila masalah dan penyebab sudah diketahui secara pasti,
maka tindakan dan langkah perbaikan akan lebih mudah dilakukan. Dengan
11

diagram ini, semuanya menjadi lebih jelas dan memungkinkan kita untuk dapat
melihat semua kemungkinan penyebab dan mencari akar permasalahan
sebenarnya.
Apabila ingin menggunakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and
Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa, kita terlebih dahulu harus melihat, di
departemen, divisi dan jenis usaha apa diagram ini digunakan. Perbedaan
departemen, divisi dan jenis usaha juga akan mempengaruhi sebab sebab yang
berpengaruh signifikan terhadap masalah yang mempengaruhi kualitas yang
nantinya akan digunakan.
Cara Membuat Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab
dan Akibat)/ Ishikawa
Dalam hal melakukan Analisis Fishbone, ada beberapa tahapan yang harus
dilakukan, yakni
1.

Menyiapkan sesi analisa tulang ikan .

2.

Mengidentifikasi akibat atau masalah.

3.

Mengidentifikasi berbagai kategori sebab utama.

4.

Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara sumbang saran.

5.

Mengkaji kembali setiap kategori sebab utama

6.

Mencapai kesepakatan atas sebab-sebab yang paling mungkin

Cara yang lain dalam menyusun Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and

Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa dalam rangka mengidentifikasi penyebab

suatu keadaan yang tidak diharap adalah sebagai berikut:

Mulai dengan pernyataan masalah-masalah utama penting dan mendesak

untuk diselesaikan.

Tuliskan pernyataan masalah itu pada kepala ikan, yang merupakan akibat
(effect). Tulislah pada sisi sebelah kanan dari kertas (kepala ikan),

12

kemudian gambarkan tulang belakang dari kiri ke kanan dan tempatkan

pernyataan masalah itu dalam kotak.

Tuliskan faktor-faktor penyebab utama (sebab-sebab) yang mempengaruhi

masalah kualitas sebagai tulang besar, juga ditempatkan dalam kotak.
Faktor-faktor penyebab atau kategori-kategori utama dapat dikembangkan
melalui Stratifikasi ke dalam pengelompokan dari faktor-faktor: manusia,
mesin, peralatan, material, metode kerja, lingkungan kerja, pengukuran,
dll. Atau stratifikasi melalui langkah-langkah aktual dalam proses. Faktor
faktor penyebab atau kategori-kategori dapat dikembangkan melalui
brainstorming. Berikut diberikan contoh yang bias dijadikan panduan
untuk merumuskan faktor-faktor utama dalam mengawali pembuatan
Diagram Cause and Effect.
a) The 4 Ms (digunakan untuk perusahaan manufaktur)
1) Machine (Equipment),
2) Method (Process/Inspection)
3) Material (Raw,Consumables etc.)
4) Man power.
b) The 8 Ps (digunakan pada industri jasa)
1) People
2) Process
3) Policies
4) Procedures
5) Price
6) Promotion
7) Place/Plant
8) Product
c) The 4 Ss (digunakan pada industri jasa) :
1) Surroundings
2) Suppliers

13

3) Systems
4) Skills
d) 4 P (pendekatan manajemen pemasaran)
1) Price
2) Product
3) Place
4) Promotion

Tuliskan penyebab-penyebab sekunder yang mempengaruhi penyebabpenyebab utama (tulang-tulang besar), serta penyebab-penyebab sekunder
itu dinyatakan sebagai tulang-tulang berukuran sedang.

Tuliskan penyebab-penyebab tersier yang mempengaruhi penyebabpenyebab sekunder (tulang-tulang berukuran sedang), serta penyebabpenyebab tersier itu dinyatakan sebagai tulang-tulang berukuran kecil.

Tentukan item-item yang penting dari setiap faktor dan tandailah faktorfaktor penting tertentu yang kelihatannya memiliki pengaruh nyata
terhadap karakteristik kualitas. Untuk mengetahui faktor-faktor penyebab
dari suatu masalah yang sedang dikaji kita dapat mengembangkan
pertanyaan-pertanyaan berikut :
1.

Apakah penyebab itu? Mengapa kondisi atau penyebab itu terjadi?

2.

Bertanya Mengapa beberapa kali (konsep five whys) sampai

ditemukan penyebab yang cukup spesifik untuk diambil tindakan

peningkatan. Penyebab-penyebab spesifik itu yang dimasukkan atau
dicatat ke dalam diagram sebab-akibat.

14

Kelebihan/ Kekurangan FishBone Diagram (Tulang Ikan)/ Cause and Effect

(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Kelebihan Fishbone diagram adalah dapat menjabarkan setiap masalah yang
terjadi dan setiap orang yang terlibat di dalamnya dapat menyumbangkan saran
yang mungkin menjadi penyebab masalah tersebut. Sedang Kekurangan Fishbone
diagram adalah opinion based on tool dan di design membatasi kemampuan tim /
pengguna secara visual dalam menjabarkan masalah yang mengunakan metode
level why yang dalam, kecuali bila kertas yang digunakan benar benar besar
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan tersebut. Serta biasanya voting digunakan
untuk memilih penyebab yang paling mungkin yang terdaftar pada diagram
tersebut.
Contoh Bentuk Dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect
(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Ada banyak bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect
(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa yang dapat diadikan acuan. Berikut ini diberikan
format dasar dari Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa yang sekiranya dapat memberikan inspirasi dalam penerapan
dan pengembangan lebih jauh yang disesuaikan situasi dan kondisi yang ada. Ada
yang penggambaran Cause ditulis di tulang ikan sebelah kiri dan Effect di kepala
ikan, namun ada pula yang sebaliknya.

15

Contoh :
Contoh 01 bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect
(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Contoh 2 bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab
dan Akibat)/ Ishikawa

16

Contoh Penerapan Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect

(Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Perusahaan ABC bergerak di bidang manufaktur. Perusahaan ini memproduksi

sepatu olahraga, karena begitu pesatnya pertumbuhan pasar sehingga memaksa
perusahaan ini menjaga kualitas agar tetap bisa bersaing dengan para pesaingnya.
Namun pada kuartal akhir tahun 2010 perusahaan ini mengalami penuruanan
penjualan karena produk dinilai cacat oleh distributor. Untuk mengatasi
permasalahan ini, manajer produksi diminta menganalisa dan mencari akar
permasalahan sehingga banyak produk yang cacat, sehingga diharapkan penjualan
produk awal tahun 2011 bisa meningkat. Namun sebelum manajer produksi
melakukan analisa, sudah ada evaluasi yang menjelaskan bahwa banyaknya
produk cacat dikarenakan rendahnya kualitas bahan baku sepatu yang didapat.
Manajer produksi, akhirnya menetapkan ingin menggunakan Diagram Cause and
Effect sebagai bahan pencari akar penyebab dari masalah tersebut.

17

Langkah awal yang dilakukan adalah Manajer produksi menentukan Masalah

yang terjadi. Masalah yang muncul misalnya banyaknya produk cacat.
Langkah ke dua adalah menuliskan masalah tersebut pada kepala ikan yang
merupakan akibat atau effect.

Langkah ketiga, Manajer produksi menuliskan faktor faktor yang mungkin

menjadi penyebab utama masalah pada banyaknya produk cacat di akhir kuartal
tahun 2010. Dimisalnkan yang menjadi faktor penyebab utama masalah ini adalah
:
a) Machine (Mesin)
b) Method (Metode atau proses produksi)
c) Material (Bahan baku)
d) Man power (Tenaga kerja)

18

Langkah Keempat. Pada tahap ini manajer produksi mencari penyebab

penyebab sekunder yang mungkin mempengaruhi penyebab utama. misalnya
a) Kemungkinan Penyebab masalah sekunder pada tulang Machine
i. Kerusakan Mesin
ii. Kesalahan Seting mesin produksi
b) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Method
i. Layout produksi
c) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Material
i. Kualitas bahan baku rendah
ii. Suplay barang baku
d) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Man Power
i. Kemampuan Tenaga kerja
ii. Kemampuan mandor

19

Pada langkah kelima, manajer produksi mencari penyebab penyebab tersier

yang mungkin bisa mempengaruhi penyebab penyebab sekunder. Jadi terjadi
analisis lagi pada tahap ini. Apabila memang tidak ditemukan penyebab tersier,
penyebab sekunder dinyatakan cukup menjadi akar permasalahan pada tiap pokok
tulang permasalahan
a) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Machine dimisalkan
i. Kerusakan Mesin
ii. Mesin tua
iii. Mesin tidak diservis dengan rutin
iv. Kesalahan Seting mesin produksi
v. Rendah pengetahuan tentang SOP
b) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Method dimisalkan
i. Layout produksi
c) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Material dimisalkan
i. Kualitas bahan baku rendah
ii. Supply barang baku

20

d) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Man Power dimisalkan

i. Kemampuan Tenaga kerja
ii. Kemampuan mandor

Pada langkah keenam, manajer produksi menetukan item-item yang penting

dari seiap faktor pada hasil diagram langkah kelima dan menandai (dalam hal ini
diberi warna hijau) bahwa faktor-faktor tersebut yang paling mungkin mempunyai
pengaruh nyata terhadap banyaknya produk sepatu yang cacat

21

Dari diagram tulang ikan di atas dapat dilihat bahwa ternyata, banyaknya
produk cacat tidak hanya disebabkan oleh material atau bahan baku yang tidak
berkualitas, namun juga dipengaruhi oleh tenaga kerja, metode atau system
operasi dan mesin yang digunakan.
Tahap terakhir adalah Kesimpulan. Dari hasil analisis, Manajer produksi
menyimpulkan ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk kembali menjaga
kualitas produk untuk awal kuartal tahun 2011 yaitu :

22

23