Fishbone Diagram dan Langkah-Langkah Pembuatannya

Eris Kusnadi
http://eriskusnadi.wordpress.com/2011/12/24/fishbone-diagram-dan-langkah-langkah-pembuatannya/
Fishbone diagram (diagram tulang ikan karena bentuknya seperti tulang ikan) sering juga
disebut Cause-and-Effect Diagram atau Ishikawa Diagram diperkenalkan oleh Dr. Kaoru
Ishikawa, seorang ahli pengendalian kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh alat kualitas dasar
(7 basic quality tools). Fishbone diagram digunakan ketika kita ingin mengidentifikasi kemungkinan
penyebab masalah dan terutama ketika sebuah team cenderung jatuh berpikir pada rutinitas (Tague, 2005, p.
247).
Suatu tindakan dan langkah improvement akan lebih mudah dilakukan jika masalah dan akar
penyebab masalah sudah ditemukan. Manfaat fishbone diagram ini dapat menolong kita untuk menemukan
akar penyebab masalah secara user friendly, tools yang user friendly disukai orang-orang di industri
manufaktur di mana proses di sana terkenal memiliki banyak ragam variabel yang berpotensi menyebabkan
munculnya permasalahan (Purba, 2008, para. 16).
Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu efek atau masalah, dan
menganalisis masalah tersebut melalui sesi brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori
yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori
mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
Untuk lebih jelasnya, saya akan menguraikan prosedur atau langkah-langkah pembuatan fishbone
diagram di bawah ini.
Langkah-Langkah Pembuatan Fishbone Diagram
Pembuatan fishbone diagram kemungkinan akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit dengan peserta
terdiri dari orang-orang yang kira-kira mengerti/paham tentang masalah yang terjadi, dan tunjuklah satu
orang pencatat untuk mengisi fishbone diagram. Alat-alat yang perlu disiapkan adalah: flipchart atau
whiteboard dan marking pens atau spidol.
Langkah 1: Menyepakati pernyataan masalah

Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan masalah ini diinterpretasikan sebagai
effect, atau secara visual dalam fishbone seperti kepala ikan.
Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan, misal: Bahaya Potensial
Pembersihan Kabut Oli.
Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut dan buat panah horizontal
panjang menuju ke arah kotak (lihat Gambar 1).

Gambar 1. Pembuatan Fishbone Diagram Menyepakati Pernyataan Masalah

Langkah 2: Mengidentifikasi kategori-kategori

Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi cabang. Setiap cabang mewakili sebab
utama dari masalah yang ditulis. Sebab ini diinterpretasikan sebagai cause, atau secara visual dalam
fishbone seperti tulang ikan.
Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga masuk akal dengan situasi.
Kategori-kategori ini antara lain:
o Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur:
Machine (mesin atau teknologi),
Method (metode atau proses),
Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power (pekerjaan pikiran: kaizen,
saran, dan sebagainya),
Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
Milieu / Mother Nature (lingkungan).
o Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa:
Product (produk/jasa),
Price (harga),
Place (tempat),
Promotion (promosi atau hiburan),
People (orang),
Process (proses),
Physical Evidence (bukti fisik), dan
Productivity & Quality (produktivitas dan kualitas).
o Kategori 5S yang biasa digunakan dalam industri jasa:
Surroundings (lingkungan),
Suppliers (pemasok),
Systems (sistem),
Skills (keterampilan), dan
Safety (keselamatan).
Kategori di atas hanya sebagai saran, kita bisa menggunakan kategori lain yang dapat membantu mengatur
gagasan-gagasan. Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori. Kategori pada contoh ini
lihat Gambar 2.

Gambar 2. Pembuatan Fishbone Diagram Mengidentifikasi Kategori-Kategori

Langkah 3: Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara brainstorming

Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama di mana sebab tersebut harus ditempatkan dalam
fishbone diagram, yaitu tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal:
Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur! Karena penyebabnya
karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah Man.
Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak tulang kecil keluar dari garis diagonal.
Pertanyakan kembali Mengapa sebab itu muncul? sehingga tulang lebih kecil (sub-sebab) keluar dari
garis horisontal tadi, misal: Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak
memakai APD (lihat Gambar 3).
Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.

Gambar 3. Pembuatan Fishbone Diagram Menemukan Sebab-Sebab Potensial

Langkah 4: Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling mungkin

Setelah setiap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin di antara semua sebab-sebab dan subsubnya.
Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori, kemungkinan merupakan petunjuk sebab
yang paling mungkin.

Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang tampaknya paling memungkinkan) dan
tanyakan , Mengapa ini sebabnya?
Pertanyaan Mengapa? akan membantu kita sampai pada sebab pokok dari permasalahan teridentifikasi.
Tanyakan Mengapa ? sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi. Kalau sudah sampai ke situ sebab
pokok telah terindentifikasi.
Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkin pada fishbone diagram (lihat Gambar 4).

Gambar 4. Pembuatan Fishbone Diagram Melingkari Sebab yang Paling Mungkin

Diskusi selama sesi brainstorming hendaknya dirangkum, seperti terlihat pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1
Rangkuman diskusi pada sesi brainstorming fishbone diagram
Possible Root Cause

Discussion

Root
Cause?

MAN
Kemampuan karyawan melakukan tugas (cedera lama,
fisik)

Cedera personil teridentifikasi saat briefing K3*. Pelaksanaan tugas

tidak tergantung pada fisik.

Tidak tahu prosedur K3

Awareness training di OJT sudah disediakan

Tidak mengikuti prosedur K3

Karyawan baru di-briefing K3 dan sistem penalti

Tidak menghadiri training K3

Pelatihan K3 diberikan dalam orientasi dan OJT

Tinggi tempat kerja rendah

Bukan akar masalah jika metode dapat diubah

Part sudah usang

Tidak ada part usang menyebabkan insiden

Tidak ada tanda bahaya

Tanda bahaya sudah ada

Prosedur tidak diperbaharui

Review prosedur rutin setahun sekali

Tidak ada prosedur K3

Prosedur meliputi prosedur K3 untuk semua kegiatan

MACHINE / TOOLS

METHOD

Prosedur K3 salah

Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor, manajer, dept. head

Prosedur K3 membingungkan

Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor, manajer, dept. head

Prosedur terlalu manual

Bag dipegang operator, perlu memastikan tidak ada kebocoran oli, dll.

Tidak ada komunikasi K3

Disertakan dalam OJT

APD** yang salah

Verifikasi dengan vendor sebelum membeli

Material yang tidak bisa diandalkan bahan (bag kimia)

Bag plastik rentan robek bila menyentuh objek tajam

Kualitas rendah (pipa, APD, bag kimia)

Verifikasi dengan vendor sebelum membeli

Material yang digunakan salah (pipa, APD, bag kimia)

Verifikasi dengan vendor sebelum membeli

Tidak ada APD yang disediakan

APD sudah disediakan untuk semua aktivitas berbahaya

MATERIAL

*) K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja

**) APD = Alat Pelindung Diri

Dari contoh di atas, fishbone diagram dapat menemukan akar permasalahan, yaitu kabut oli selama
ini dibersihkan dengan ditampung di bag plastik yang rentan robek dan selama tidak ada bag plastik ada
kemungkinan oli menetes jika kran rusak, solusi bisa dengan menambahkan containment tray atau safety
cabinet yang permanen menempel pada pipa.
Jika masalah rumit dan waktunya memungkinkan, kita bisa meninggalkan fishbone diagram di
dinding selama beberapa hari untuk membiarkan ide menetas dan membiarkan orang yang lalu lalang turut
berkontribusi. Jika fishbone diagram terlihat timpang atau sempit, kita bisa mengatur ulang fishbone
diagram dengan kategori sebab utama yang berbeda. Kunci sukses fishbone diagram adalah terus bertanya
Mengapa?, lihatlah diagram dan carilah pola tanpa banyak bicara, dan libatkan orang-orang di grass root
yang terkait dengan masalah karena biasanya mereka lebih mengerti permasalahan di lapangan.

Pengertian Dan Konsep Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa
Ada banyak metode untuk mengetahui akar penyebab dari masalah yang muncul
diperusahaan. Metode metode tersebut antara lain :
1. Brainstorming
2. Bertanya Mengapa beberapakali (WHY WHY)
3. Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Pada kesempatan ini yang dibicarakan adalah poin yang ke 3 Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/
Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Diagram tulang ikan atau fishbone diagram adalah salah satu metode / tool di dalam
meningkatkan kualitas. Sering juga diagram ini disebut dengan diagram Sebab-Akibat atau cause
effect diagram. Penemunya adalah seorang ilmuwan jepang pada tahun 60-an. Bernama Dr.
Kaoru Ishikawa, ilmuwan kelahiran 1915 di Tikyo Jepang yang juga alumni teknik kimia
Universitas Tokyo. Sehingga sering juga disebut dengan diagram ishikawa. Metode tersebut
awalnya lebih banyak digunakan untuk manajemen kualitas. Yang menggunakan data verbal
(non-numerical) atau data kualitatif. Dr. Ishikawa juga ditengarai sebagai orang pertama yang
memperkenalkan 7 alat atau metode pengendalian kualitas (7 tools). Yakni fishbone diagram,
control chart, run chart, histogram, scatter diagram, pareto chart, dan flowchart.
Dikatakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan) karena memang berbentuk mirip dengan tulang
ikan yang moncong kepalanya menghadap ke kanan. Diagram ini akan menunjukkan sebuah
dampak atau akibat dari sebuah permasalahan, dengan berbagai penyebabnya. Efek atau akibat
dituliskan sebagai moncong kepala. Sedangkan tulang ikan diisi oleh sebab-sebab sesuai dengan
pendekatan permasalahannya. Dikatakan diagram Cause and Effect (Sebab dan Akibat) karena
diagram tersebut menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat. Berkaitan dengan
pengendalian proses statistikal, diagram sebab-akibat dipergunakan untuk untuk menunjukkan
faktor-faktor penyebab (sebab) dan karakteristik kualitas (akibat) yang disebabkan oleh faktorfaktor penyebab itu.
Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa telah
menciptakan ide cemerlang yang dapat membantu dan memampukan setiap orang atau
organisasi/perusahaan dalam menyelesaikan masalah dengan tuntas sampai ke akarnya.
Kebiasaan untuk mengumpulkan beberapa orang yang mempunyai pengalaman dan keahlian
memadai menyangkut problem yang dihadapi oleh perusahaan Semua anggota tim memberikan
pandangan dan pendapat dalam mengidentifikasi semua pertimbangan mengapa masalah
tersebut terjadi. Kebersamaan sangat diperlukan di sini, juga kebebasan memberikan pendapat
dan pandangan setiap individu. Jadi sebenarnya dengan adanya diagram ini sangatlah
bermanfaat bagi perusahaan, tidak hanya dapat menyelesaikan masalah sampai akarnya namun
bisa mengasah kemampuan berpendapat bagi orang orang yang masuk dalam tim identifikasi
masalah perusahaan yang dalam mencari sebab masalah menggunakan diagram tulang ikan.

Manfaat Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Fungsi dasar diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa adalah untuk mengidentifikasi dan mengorganisasi penyebab-penyebab yang mungkin
timbul dari suatu efek spesifik dan kemudian memisahkan akar penyebabnya . Sering dijumpai
orang mengatakan penyebab yang mungkin dan dalam kebanyakan kasus harus menguji
apakah penyebab untuk hipotesa adalah nyata, dan apakah memperbesar atau menguranginya
akan memberikan hasil yang diinginkan.
Dengan adanya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa ini sebenarnya memberi banyak sekali keuntungan bagi dunia bisnis. Selain
memecahkan masalah kualitas yang menjadi perhatian penting perusahaan. Masalah masalah
klasik lainnya juga terselesaikan. Masalah masalah klasik yang ada di industri manufaktur
khusunya antara lain adalah :
a) keterlambatan proses produksi
b) tingkat defect (cacat) produk yang tinggi
c) mesin produksi yang sering mengalami trouble
d) output lini produksi yang tidak stabil yang berakibat kacaunya plan produksi
e) produktivitas yang tidak mencapai target
f) complain pelanggan yang terus berulang
Pada dasarnya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa dapat dipergunakan untuk kebutuhan-kebutuhan berikut :
a) Membantu mengidentifikasi akar penyebab dari suatu masalah
b) Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi suatu masalah
c) Membantu dalam penyelidikan atau pencarian fakta lebih lanjut
d) Mengidentifikasi tindakan (bagaimana) untuk menciptakan hasil yang diinginkan
e) Membahas issue secara lengkap dan rapi
f) Menghasilkan pemikiran baru
Jadi ditemukannya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa ini memberikan kemudahan dan menjadi bagian penting bagi penyelesaian masalah
yang mucul bagi perusahaan.
Penerapan diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
ini dapat menolong kita untuk dapat menemukan akar penyebab terjadinya masalah khususnya
di industri manufaktur dimana prosesnya terkenal dengan banyaknya ragam variabel yang
berpotensi menyebabkan munculnya permasalahan. Apabila masalah dan penyebab sudah
diketahui secara pasti, maka tindakan dan langkah perbaikan akan lebih mudah dilakukan.
Dengan diagram ini, semuanya menjadi lebih jelas dan memungkinkan kita untuk dapat melihat
semua kemungkinan penyebab dan mencari akar permasalahan sebenarnya.
Apabila ingin menggunakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa, kita terlebih dahulu harus melihat, di departemen, divisi dan jenis usaha apa
diagram ini digunakan. Perbedaan departemen, divisi dan jenis usaha juga akan mempengaruhi
sebab sebab yang berpengaruh signifikan terhadap masalah yang mempengaruhi kualitas yang
nantinya akan digunakan.

http://karyailm.blogspot.com/2012/11/diagram-fishbone-pengertian-konsep.html
Cara Membuat Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/
Ishikawa
Dalam hal melakukan Analisis Fishbone, ada beberapa tahapan yang harus dilakukan, yakni
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menyiapkan sesi analisa tulang ikan .

Mengidentifikasi akibat atau masalah.
Mengidentifikasi berbagai kategori sebab utama.
Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara sumbang saran.
Mengkaji kembali setiap kategori sebab utama
Mencapai kesepakatan atas sebab-sebab yang paling mungkin

Cara yang lain dalam menyusun Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab
dan Akibat)/ Ishikawa dalam rangka mengidentifikasi penyebab suatu keadaan yang tidak diharap
adalah sebagai berikut:

Mulai dengan pernyataan masalah-masalah utama penting dan mendesak untuk

diselesaikan.
Tuliskan pernyataan masalah itu pada kepala ikan, yang merupakan akibat (effect). Tulislah
pada sisi sebelah kanan dari kertas (kepala ikan), kemudian gambarkan tulang belakang
dari kiri ke kanan dan tempatkan pernyataan masalah itu dalam kotak.
Tuliskan faktor-faktor penyebab utama (sebab-sebab) yang mempengaruhi masalah
kualitas sebagai tulang besar, juga ditempatkan dalam kotak. Faktor-faktor penyebab atau
kategori-kategori utama dapat dikembangkan melalui Stratifikasi ke dalam pengelompokan
dari faktor-faktor: manusia, mesin, peralatan, material, metode kerja, lingkungan kerja,
pengukuran, dll. Atau stratifikasi melalui langkah-langkah aktual dalam proses. Faktor
faktor penyebab atau kategori-kategori dapat dikembangkan melalui brainstorming. Berikut
diberikan contoh yang bias dijadikan panduan untuk merumuskan faktor-faktor utama
dalam mengawali pembuatan Diagram Cause and Effect.

a) The 4 Ms (digunakan untuk perusahaan manufaktur)

1) Machine (Equipment),
2) Method (Process/Inspection)
3) Material (Raw,Consumables etc.)
4) Man power.
b) The 8 Ps (digunakan pada industri jasa)
1) People
2) Process
3) Policies
4) Procedures
5) Price
6) Promotion
7) Place/Plant
8) Product
c) The 4 Ss (digunakan pada industri jasa) :
1) Surroundings
2) Suppliers
3) Systems
4) Skills

d) 4 P (pendekatan manajemen pemasaran)

1) Price
2) Product
3) Place
4) Promotion

Tuliskan penyebab-penyebab sekunder yang mempengaruhi penyebab-penyebab utama

(tulang-tulang besar), serta penyebab-penyebab sekunder itu dinyatakan sebagai tulangtulang berukuran sedang.
Tuliskan penyebab-penyebab tersier yang mempengaruhi penyebab-penyebab sekunder
(tulang-tulang berukuran sedang), serta penyebab-penyebab tersier itu dinyatakan sebagai
tulang-tulang berukuran kecil.
Tentukan item-item yang penting dari setiap faktor dan tandailah faktor-faktor penting
tertentu yang kelihatannya memiliki pengaruh nyata terhadap karakteristik kualitas. Untuk
mengetahui faktor-faktor penyebab dari suatu masalah yang sedang dikaji kita dapat
mengembangkan pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apakah penyebab itu? Mengapa kondisi atau penyebab itu terjadi?
2. Bertanya Mengapa beberapa kali (konsep five whys) sampai ditemukan penyebab
yang cukup spesifik untuk diambil tindakan peningkatan. Penyebab-penyebab
spesifik itu yang dimasukkan atau dicatat ke dalam diagram sebab-akibat.

Kelebihan/ Kekurangan FishBone Diagram (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa
Kelebihan Fishbone diagram adalah dapat menjabarkan setiap masalah yang terjadi dan
setiap orang yang terlibat di dalamnya dapat menyumbangkan saran yang mungkin menjadi
penyebab masalah tersebut. Sedang Kekurangan Fishbone diagram adalah opinion based on tool
dan di design membatasi kemampuan tim / pengguna secara visual dalam menjabarkan masalah
yang mengunakan metode level why yang dalam, kecuali bila kertas yang digunakan benar
benar besar untuk menyesuaikan dengan kebutuhan tersebut. Serta biasanya voting digunakan
untuk memilih penyebab yang paling mungkin yang terdaftar pada diagram tersebut.
Contoh Bentuk Dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa
Ada banyak bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan
Akibat)/ Ishikawa yang dapat diadikan acuan. Berikut ini diberikan format dasar dari Diagram
Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa yang sekiranya dapat
memberikan inspirasi dalam penerapan dan pengembangan lebih jauh yang disesuaikan situasi
dan kondisi yang ada. Ada yang penggambaran Cause ditulis di tulang ikan sebelah kiri dan Effect
di kepala ikan, namun ada pula yang sebaliknya.

Contoh :

Contoh 01 bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Contoh 2 bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Contoh Penerapan Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa
Perusahaan ABC bergerak di bidang manufaktur. Perusahaan ini memproduksi sepatu olahraga, karena
begitu pesatnya pertumbuhan pasar sehingga memaksa perusahaan ini menjaga kualitas agar tetap bisa
bersaing dengan para pesaingnya. Namun pada kuartal akhir tahun 2010 perusahaan ini mengalami
penuruanan penjualan karena produk dinilai cacat oleh distributor. Untuk mengatasi permasalahan ini,
manajer produksi diminta menganalisa dan mencari akar permasalahan sehingga banyak produk yang cacat,
sehingga diharapkan penjualan produk awal tahun 2011 bisa meningkat. Namun sebelum manajer produksi
melakukan analisa, sudah ada evaluasi yang menjelaskan bahwa banyaknya produk cacat dikarenakan
rendahnya kualitas bahan baku sepatu yang didapat. Manajer produksi, akhirnya menetapkan ingin
menggunakan Diagram Cause and Effect sebagai bahan pencari akar penyebab dari masalah tersebut.
Langkah awal yang dilakukan adalah Manajer produksi menentukan Masalah yang terjadi. Masalah yang
muncul misalnya banyaknya produk cacat.

Langkah ke dua adalah menuliskan masalah tersebut pada kepala ikan yang merupakan akibat atau effect.

Langkah ketiga, Manajer produksi menuliskan faktor faktor yang mungkin menjadi penyebab utama
masalah pada banyaknya produk cacat di akhir kuartal tahun 2010. Dimisalnkan yang menjadi faktor
penyebab utama masalah ini adalah :
a) Machine (Mesin)
b) Method (Metode atau proses produksi)
c) Material (Bahan baku)
d) Man power (Tenaga kerja)

Langkah Keempat. Pada tahap ini manajer produksi mencari penyebab penyebab sekunder yang
mungkin mempengaruhi penyebab utama. misalnya
a) Kemungkinan Penyebab masalah sekunder pada tulang Machine
i. Kerusakan Mesin
ii. Kesalahan Seting mesin produksi
b) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Method
i. Layout produksi

c) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Material

i. Kualitas bahan baku rendah
ii. Suplay barang baku
d) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Man Power
i. Kemampuan Tenaga kerja
ii. Kemampuan mandor

Pada langkah kelima, manajer produksi mencari penyebab penyebab tersier yang mungkin bisa
mempengaruhi penyebab penyebab sekunder. Jadi terjadi analisis lagi pada tahap ini. Apabila memang
tidak ditemukan penyebab tersier, penyebab sekunder dinyatakan cukup menjadi akar permasalahan pada
tiap pokok tulang permasalahan
a) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Machine dimisalkan
i. Kerusakan Mesin
ii. Mesin tua
iii. Mesin tidak diservis dengan rutin
iv. Kesalahan Seting mesin produksi
v. Rendah pengetahuan tentang SOP
b) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Method dimisalkan
i. Layout produksi
c) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Material dimisalkan
i. Kualitas bahan baku rendah
ii. Supply barang baku
d) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Man Power dimisalkan
i. Kemampuan Tenaga kerja
ii. Kemampuan mandor

Pada langkah keenam, manajer produksi menetukan item-item yang penting dari seiap faktor pada hasil
diagram langkah kelima dan menandai (dalam hal ini diberi warna hijau) bahwa faktor-faktor tersebut yang
paling mungkin mempunyai pengaruh nyata terhadap banyaknya produk sepatu yang cacat

Dari diagram tulang ikan di atas dapat dilihat bahwa ternyata, banyaknya produk cacat tidak hanya
disebabkan oleh material atau bahan baku yang tidak berkualitas, namun juga dipengaruhi oleh tenaga kerja,
metode atau system operasi dan mesin yang digunakan.
Tahap terakhir adalah Kesimpulan. Dari hasil analisis, Manajer produksi menyimpulkan ada beberapa
cara yang dapat dilakukan untuk kembali menjaga kualitas produk untuk awal kuartal tahun 2011 yaitu :