KELENGKAPAN SPJ ( SEMUA RANGKAP 1 )

MAK URAIAN ANGGARAN

1 2 3

Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)

Filariasis Tingkat Kecamatan/ Puskesmas

521211 BELANJA BAHAN 2,150,000

BELANJA ATK 350,000

1 pusk x 1 pt x 1 kl x Rp. 350.000,-

Belanja ATK
1 SPTB

2 Kwitansi Satker

3 Kwitansi panjang bermeterai 6000

4 Nota pembelian ALAT TULIS

BELANJA KONSUMSI 1,800,000

Makan Minum : 1 pusk x 50 or x 1 kl x Rp. 36.000,-
1 SPTB

2 Bukti setor Pajak termasuk kertas print dari Bank / Kantor POS

ATURAN PAJAK KONSUMSI

(jika tanpa NPWP pajak PPH dikenakan 2x lipat)

- stempel Rumah Makan kurang dari 2 juta tidak kena pajak

- stempel Catering berapapun kena PPH 23 = 2%

- stempel selain RM/ Catering kurang dari 2 juta kena PPN 10%

3 Kwitansi Satker

4 Kwitansi panjang bermeterai 6000 dan nota

5 Undangan

6 Daftar hadir peserta sebanyak 50 orang

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
No. : /SPTB/ /2018

1 Kode Satuan Kerja : 024.05.08-039024

2 Nama Satuan Kerja : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
3 Tgl. dan No. SP.DIPA : 2 Januari 2018 No. 024.05.08.039024/2018
4 Klasifikasi Anggaran : 024.05.08.2059.008.010.051.C.521211

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
paja
TGL. NO. PPN PPh
jika
1 2 3 4 5 6 7 8 9 puny
PERTEMUAN KOORDINASI tidak
2059.008.010.051 jika
POPM FILARIASIS TK. PUSK ……
.C.521211 puny
KAB. …….
tidak
1 Catering/ WM/ RM…. Pembelian makan minum 1,800,000 - 72,000

2 Toko ……….. Pembelian alat tulis kantor 350,000 - -

JUMLAH 2,150,000 - 72,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang,

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen Bendahara pengeluaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

NIP. 19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2018
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 051.C.
Akun : 521211

KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar : Rp 1,800,000

Terbilang : (satu juta delapan ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya makan minum dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis Tk. Pusk ……….. Kab. ………
pada tanggal ………….. 2018. Dengan nota terlampir.

Semarang, ………... 2018

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

dilampiri k
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE TERLAMPIR
bermatera
NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
dari penye

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……... Barang tersebut diatas telah
Penerima Uang Muka diterima lengkap & baik

ttd + stempel ttd ttd

NAMA ROSITA NAMA

NIP NIP NIP
CONTOH : Kwitansi Panjang
PEMBELIAN KONSUMSI
No.

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

Uang sejumlah : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah.

Biaya makan minum dalam rangka Pertemuan Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Pusk.
Untuk pembayaran :
…….. Kabupaten ………… pada tanggal ……. 2018
Makan Minum : 50 dus x 1 kl x Rp. 36.000 = Rp. 1.800.000,-

Kab. …………, ………… 2018

meterai 6.ooo
cap + ttd + nama terang

Rp. 1,800,000 ,-
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2018
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 051.C.
Akun : 521211

KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar : Rp 350,000

Terbilang : (tiga ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Pembelian alat tulis kantor dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis Tk. Pusk. ……. Kab. ………..
pada tanggal ………….. 2018. Dengan nota terlampir.

Semarang, ………... 2018

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

dilampiri k
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE TERLAMPIR
bermatera
NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
dari penye

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……... Barang tersebut diatas telah
Penerima Uang Muka diterima lengkap & baik

ttd + stempel ttd ttd

NAMA NAMA NAMA

NIP NIP NIP
CONTOH : Kwitansi Panjang
PEMBELIAN ATK
No.

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

Uang sejumlah : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah.

Pembelian alat tulis kantor dalam rangka Pertemuan Koordinasi POPM Filariasis Tingkat
Untuk pembayaran :
Pusk. ………. Kabupaten ………… pada tanggal ……. 2018
Dengan nota terlampir.

Kab. …………, ………… 2018

meterai 6.ooo
cap + ttd + nama terang

Rp. 350,000 ,-
 DAFTAR HADIR PESERTA
PERTEMUAN KOORDINASI PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FILARIASIS TK. KECAMATAN/ PUSKESMAS
DI PUSK. …………. KAB. ……. PADA TANGGAL …….. 2018

NO NAMA NIP GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
NO NAMA NIP GOL INSTANSI TANDA TANGAN

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36
NO NAMA NIP GOL INSTANSI TANDA TANGAN

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Kab. ……… , ………. 2018

Pelaksana Kegiatan

stempel + ttd

NAMA
NIP