CONTOH ISIAN FORM SURVEI

FORM FS1-1 ARSITEKTUR BISNIS – PROFIL PEMERINTAH

1. VISI
Visi adalah rumusan umum mengenai keadaan yang diingnkan pada akhir peiode perencanaan. Visi kota
berdasarkan Rencana Pembangunana Jangka Menengah Daerah (RPJMD) tahun 2014-2019 merupakan
tahap ketiga dari Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJPD) Kota XYZ Tahun 2005-2025 yaiu
tahap pemantapan pembangunan secara menyeluruh dalam rangka penyiapan kemandirian masyarakt
Kota XYZ. Adapun visi tersebut berbunyi “XYZ Kota Jasa Berwawasan Lingkungan Yang Maju, Sejahteraa
dan Berkeadilan”.

2. MISI
Misi adalah rumusan umum mengenai upaya-upaya yang akan dilaksanakan utuk mewujudkan visi. Dalam
rangka pencapaian Visi Pembangunan Kota XYZ Tahun 2014-2019 tersebut, maka dalam RPJMD ini
ditetapkan misi yang berfungsi sebagai upaya untuk mewujudkan visi yang rumusannya dapat dielaborasi
sebagai berikut :

MISI I : Membangun Masyarakat Kota XYZ Yang Semakin Berkualitas dan Berdaya Saing. Misi ini
adalah untuk menciptakan sosok masyarakat Kota XYZ tahun 2019 yang berkualitas dan berdaya
saing, yakni masyarakat yang agamis, berakhlak mulia, sehat, cerdas, bermoral, memiliki spirit
membangun dan siap untuk berkompetisi dan memiliki kesiapan untuk menghadapi era globalisasi
bidang politik-keamanan, ekonomi dan sosial budaya(Asean Community).

MISI II : Membangun Perekonomian Kota XYZ Yang Kompetitif, Kokoh dan Berkeadilan. Misi ini adalah
untuk menciptakan sosok perekonomian Kota XYZ tahun 2019 yang kokoh dan berkeadilan, yakni
sosok perekonomian kota yang kompetitif dengan memanfaatkan keunggulan komparatifnya, kokoh
dan kuat dalam menghadapi berbagai turbulansi perekonomian namun tetap berorientasi pada
perekonomian yang berkeadilan.

3. STRATEGI
Dalam rangka mewujudkan Visi Pembangunan Kota XYZ pada tahun 2019 melalui pelaksanaan 5 (lima)
Misi sebagaimana telah ditetapkan diatas maka diperlukan adanya kerangka yang jelas dalam bentuk
penjabaran setiap misi pembangunan kedalam tujuan dan sasaran yang akan dicapai. Tujuan dan sasaran
pada setiap misi akan memberikan arahan bagi pelaksanaan setiap urusan
pemerintahan daerah, baik urusan wajib maupun urusan pilihan dalam mendukung pelaksanaan misi
tersebut. Dengan demikian maka pelaksanaan misi akan dapat lebih terukur dan dapat dikendalikan
pelaksanaannya.

Selanjutnya dengan penjabaran setiap misi kedalam tujuan dan sasaran juga sekaligus akan dapat
diberikan gambaran tentang keterkaitan elemen-elemen perencanaan, khususnya keterkaitan antara Visi,
Misi, Tujuan dan Sasaran. Pola keterkaitan antar elemen perencanaan tersebut akan memperkuat
penerapan sistem lacak performansi, yang sangat diperlukan dalam mengoperasionalkan manajemen
berbasis kinerja. Tujuan dan sasaran peda pelaksanaan msing-masing misi dapat diuraikan sebagaimana
tabel berikut :
Keterkaitan Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Pembangunana Kota XYZ
Visi : XYZ Kota Jasa Berwawasan Lingkungan Yang Maju, Sejahtera,
Misi
Misi Pertama :
Membangun masyarakat
Kota XYZ yang berkualitas
dan berdayasaing.
Misi Kedua :
Membangun
Perekonomian Kota
XYZ Yang Kokoh dan
Berkeadilan
Tahun 2014-2019
dan Berkeadilan
Strategi/ Tujuan Sasaran
Mewujudkan sumber daya 1. Meningkatnya kualitas
manusia masyarakat Kota pendidikan yang unggul,
XYZ : terjangkau dan merata.
1. Menguasai ilmu 2. Meningkatnya kualitas
pengetahuan dan pelayanan kesehatan bagi semua
teknologi serta perluasan akses layanan
2. Mampu berkarya yang terjangkau dan merata.
produktif dan kompetitif 3. Meningkatnya kemandirian
3. Memiliki ketahanan sosial masyarakat melalui pemenuhan
dan perlindungan terhadap
kebutuhan dasar dan hak dasar
manusia
4. Semakin kokohnya ketahanan
keluarga sebagai basis
terwujudnya ketahanan sosial
1. Mewujudkan 1. Meningkatnya pertum- buhan
pertumbuhan ekonomi ekonomi guna memerkuat
daerah kota yang sangat pemba -ngunan ekonomi kota.
berarti dan diperlukan 2. Meningkatnya kualitas dan
bagi pembangunan kondusifitas iklim usaha dan
perekonomian investasi.
berkualitas
2. Mengembangkan sektor 1. Meningkatnya kemandirian
riil pada Usaha Mikro Usaha Mikro,Kecil,Menengah
Kecil, Menengah dan dan Koerasi.
Koperasi untuk semua 2. Meningkatnya daya saing Usaha
sektor usaha Mikro,Kecil,Menengah dan
Koperasi.
3. Mengembangkan usaha 1. Menurunnya jumlah keluarga
penanggulangan sangat miskin, miskin dan
kemiskinan dan hampir miskin.
pengangguran secara 2. Terwujudnya perluasan
berkeadilan (pro poor kesempatan kerja dan berusaha
dan pro job) dalam rangka menurunkan
angka pengangguran terbuka.
4. PROGRAM KERJA

Sasaran pembangunan Kota XYZ Tahun 2014-2019 sebagaimana diuraikan diatas adalah terkait erat
dengan rencana operasionalisasi 10 (sepuluh) Program Walikota dan Wakil Walikota Terpilih, yakni :
1. Program Pembangunan Prasarana Lingkungan Permukiman.
2. Program XYZ Membara (Membangun Bersama Rakyat).
3. Program Peningkatan Jangkauan Pelayanan Pendidikan dan Kesehatan.
4. Program Peningkatan Perlindungan Perempuan dan Anak (Pembangunan Keluarga).
5. Program Pemantapan Ketepatan Sasaran Penanggulangan Kemiskinan.
6. Program Padat Karya Untuk Penanggulangan Pengangguran.
7. Program Peningkatan Peran kelembagaan (Revitalisasi) POSYANDU.
8. Program Pembangunan Kota Jasa dan Investasi.
9. Program Pembangunan Infrastruktur Ramah Lingkungan.
10. Program Pemaantapan Pelaksanan 4 Pilar Kebangsaan.
 FORM SURVEI FS-1-2 STRUKTUR ORGANISASI

NAMA SKPD : BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

 FORM SURVEI – FS 1-3 TUGAS POKOK DAN FUNGSI BESERTA
PERMASALAHAN

NAMA NAMA SUB TUGAS POKOK DAN FUNGSI PERMASALAHAN HARAPAN

BAGIAN/ BAGIAN/ SUB
BIDANG/..... BIDANG/
SEKSI/ ...
SEKRETARIS PROGRAM TUGAS :  Sistem informasi  Sistem
Mengoordinasikan yang ada informasi dapat
penyusunan rencana (SIMRAL, SMEP) berjalan dengan
program dan kegiatan, sering drop, baik;
penyusunan standar lambat loading;  Sistem
pelayanan, penghimpunan  Sistem informasi Informasi dapat
dan penyajian data-data, yang ada terintegrasi
serta penyusunan laporan berjalan sendiri- antara satu
kinerja Badan sendiri (tidak dengan yang
FUNGSI : terintegrasi) laainnya
a. Penghimpunan dan  Belum adanya  Adanya pusat
penelaahan peraturan pusat data yang data yang
perundang-undangan, dapat diakses menampilkan
petunjuk teknis, oleh SKPD data-data yang
petunjuk pelaksanaan dibutuhkan
dan SKPD maupun
pedoman/ketentuan Masyarakat
lain berkaitan dengan
bidang program;
b. Penyusunan rencana
program dan kegiatan
serta pelaksanaan pada
Subbagian Program;
c. Pembagian tugas,
pemberian petunjuk
serta pengevaluasian
hasil kerja bawahan
dalam pelaksanaan
tugas;
d. Dan seterusnya
 FORM SURVEI FS -2-1 ARSITEKTUR INFORMASI – ALIRAN INFORMASI

Tindak Lanjut
Yang Dilakukan Nama Unit
Nama Bentuk Unit Pengirim Bentuk
Tugas Pokok dan Setelah Dokumen Penerima
Dokumen Dokumen Dokumen/ Dokumen
Fungsi Menerima Output (Hasil Dokumen
Input Input Laporan Output
Dokumen Tindak Lanjut) Output
Tersebut
Penyusunan Data Laporan Data Realisasi Subbag Keuangan Melakukan Laporan Berupa Bagian
rencana Realisasi Fisik dan pengimputan ke Realisasi Database Administrasi
program dan Anggaran Keuangan Sistem Aplikasi Pelaksanaan yang ada Pembangunan
kegiatan serta SMEP untuk Kegiatan di Aplikasi Setda Kota
mengetahui Pembangunan SMEP dan Probolinggo
pelaksanaan
Realisasi Fisik dan Hardcopy
pada Subbagian Keuangan yang dapat
Program; kita cetak
dari
Aplikasi
SMEP
 FORM SURVEI FS 3-1 DUKUNGAN SOFTWARE APLIKASI TERKAIT PELAKSANAAN TUPOKSI

Nama Software
Aplikasi Yang
Mendukung Permasalahan Yang Harapan Yang
Pelaksanaan Tugas Fungsi Aplikasi Berkaitan Dengan Berkaitan Dengan
Pokok dan Fungsi Software Aplikasi Software Aplikasi
(Jika Ada) dan versi
aplikasi
SMEP V1 Buatan Sistem informasi 1. Sistem belum Sistem lebih stabil
Diginet untuk terintegrasi dengan dan koordinasi
Monitoring dan SIMRAL lebih mudah, serta
Evaluasi hasil 2. Database SIMRAL server data ada di
Pembangunan Susah didapat Kominfo
(realisasi fisik 3. Masih sering terjadi
dan keuangan) error data
4. Sistem sering drop
 FORM SURVEI FS-3-2 DESKRIPSI SOFTWARE APLIKASI

Tahun
Status Aplikasi Bahasa
Nama Beli/ Sistem
Versi (Beli/ hibah/ Pemrograman Fungsi Software
Software Buat/ Manajemen
Aplikasi sewa/ buat Yang Aplikasi
Aplikasi Hibah/ Basis Data
sendiri/ lainnya) Dipergunakan
Lainnya
1. SIMRAL Versi 2 2017 Dapat dari My SQL PHP Aplikasi Keuangan
Pemerintah Kota Daerah
XYZ (Perencanaan ,
Penganggaran
dan Pelaporan)
2. SMEP Versi 1 2017 Dapat dari My SQL PHP Aplikasi
Pemerintah Kota Monitoring dan
XYZ Evaluasi
Pelaksanaan
Pembangunan
(Realisasi Fisik
dan Keuangan)
 FORM SURVEI FS4-1 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR
NO Komponen Uraian Kondisi Infrastruktur Permasalahan Harapan
Infrastruktur Saat Ini Mendatang
1 WAN Definisi WAN adalah jaringan antar Biaya sewa fiber optic Mempunyai sendiri
lokasi kantor termasuk didalamnya yang mahal jaringan fiber optic
konektifitas ke Internet. Mengacu
kepada definisi WAN tersebut maka
Dinas XYX saat ini sudah memiliki
WAN dengan mempergunakan
jaringan Fiber Optic melalui
penyedia jasa Fiber Optic untuk
menghubungkan Kantor Dinas yang
ada di lokasi A dengan kantor Dinas
yang ada di lokasi B.

2 LAN LAN adalah jaringan komputer yang Masih ada unit kerja Semua komputer
ada di dalam suatu lokasi kantor yang belum yang ada di semua
tertentu. Berdasar definisi ini maka terhubung dalam unit kerja terhubung
saat ini hampir seluruh unit kerja jaringan LAN dalam LAN
yang ada di Dinas ABC sudah
terhubung dalam jaringan LAN.
Yang belum terhubung adalah di
bagian keamanan dll.

3 Server Server yang ada di Dinas ABC Belum ada Perlu dibuat
memiliki spesifikasi yang beragam. standarisasi server standarisasi server
Hal ini disebabkan belum adanya yang boleh
standar yang terdokumentasikan dipergunakan
sebagai acuan dalam pemilihan
server. Jumlah server yang ada di
Dinas ABC adalah 10 unit.
Secara umum, server-server yang
dimiliki Dinas ABC memiliki
keterbatasan kemampuan dari segi
spesifikasi sehingga hanya mampu
mendukung aplikasi-aplikasi
sederhana dan stand alone.
4 Server Service Saat ini Dinas ABC mempunyai Belum ada Ada standarisasi
beberapa system services yang standarisasi system system service yang
dapat memberikan layanan service yang layak layak dipergunakan
infrastruktur khusus. Layanan dipergunakan
sistem tersebut terdiri dari :
- database service
- internet service
- Email service
- File sharing service
- Printing service
- Data center service
5 Middleware Middleware adalah sistem yang Belum ada sistem Perlu sistem yang
digunakan sebagai penghubung yang dipergunakan dapat dipergunakan
antar aplikasi. Sampai saat ini Dinas sebagai middleware sebagai middleware
NO Komponen Uraian Kondisi Infrastruktur Permasalahan Harapan
Infrastruktur Saat Ini Mendatang
ABC belum memiliki sistem yang sebagai penghubung
berfungsi sebagai middleware. berbagai aplikasi
yang ada di Dinas
ABC
6 Client Jumlah komputer client yang ada di Banyak komputer Perlu ganti
Dinas ABC saat ini berjumlah 100 client yang sudah komputer client
unit. Kebanyakan komputer client berusia lanjut yang sudah berusia
sudah berusia diatas 5 tahun. diatas 5 tahun
Berikut jumlah komputer client
berdasarkan usianya.
Usia 0-1 tahun : 10 unit
Usia 1-2 tahun : 10 unit
Usia 2-3 tahun : 10 unit
Usia 3-4 tahun : 10 unit
Usia 4-5 tahun : 10 unit
Usia >5 tahun : 50 unit

7 Application Saat ini Dinas ABC belum memiliki Belum memiliki Disediakan server
Development server untuk keperluan application server yang khusus untuk
Environment development environtment. dipergunakan untuk pengembangan
Pengembangan aplikasi biasanya keperluan aplikasi
dilakukan secara mandiri oleh pengembangan
masing-masing bagian yang aplikasi
bersangkutan dan dilakukan di lokal
PC
8 Security Services Pemutakhiran Anti virus Software
Saat ini Dinas ABC telah software anti virus selalu terupdate
mengimplementasikan software dan konsistensi
anti virus dan prosedur backup proses backup Konsistensi backup
untuk menangani masalah
keamanan. Belum adanya Adanya prosedur
Standar Anti virus Software yang prosedur baku baku dan
dipakai adalah McAfee. Pada beserta penanggung penanggung jawab
awalnya pemutakhiran Anti virus jawab anti virus anti virus software
dilakukan dengan memberikan copy software
CD ke masing-masing unit kerja yang
kemudian diganti dengan Belum ada prosedur Adanya prosedur
pemutakhiran mandiri oleh masing- backup menyebabkan backup
masing unit kerja melalui jaringan proses back up tidak
internet yang tersedia di Dinas ABC. berjalan dengan baik

Alat-alat yang dibutuhkan untuk

aktifitas backup seperti tape, cd
writer, dsb dilakukan oleh beberapa
unit kerja di Dinas ABC.
9 System Saat ini Dinas ABC tidak Aplikasi sistem Aplikasi sistem
Management menggunakan aplikasi sistem manajemen yang manajemen yang
manajemen yang terpadu. Masing- digunakan masih dipergunakan
masing bagian mengelola terpisah masing- terintegrasi antar
jaringannya sendiri secara terpisah masing bagian bagian
NO Komponen Uraian Kondisi Infrastruktur Permasalahan Harapan
Infrastruktur Saat Ini Mendatang
sehingga tidak dirasakan adanya
kebutuhan akan sebuah aplikasi
sistem manajemen yang terpadu.

Dinas ABC mempunyai sebuah

aplikasi bernama Trabas X-Office
yang mempunyai beberapa fitur
untuk sistem manajemen, tetapi
fitur-fitur tersebut tidak digunakan.
FORM SURVEI FS4-2 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR - WIDE AREA NETWORK
FORM SURVEI FS4-3 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR – LOCAL AREA NETWORK
 FORM SURVEY FS 4-4 ARSITEKTUR INFRASTRUKTUR - PERANGKAT KERAS
Tahu
n
Jenis Spesifika
Merk Status Beli/ Lokasi Jumlah Kondisi
Perangk si Sistem Pengguna
Perangk Perangk Sewa Perangk Perangk Perangk
at Perangk Operasi Perangkat
at at / at at at
) at
Hibah
/ Dll
Komput ASUS Prosesso Windo Beli 2017 Panwaslu Ruang 9 unit Baik
er PC r core i7, ws 10 Subbag Panwasl
RAM 4 Keuangan u Sub
GB, HDD Bagian
1 TB, Keuanga
Monitor n
18,5”
Laptop HP Processo Windo Beli 2017 Panwaslu Ruang 2 unit Baik
r core i&- ws 10 Subbag Panwasl
7500U, Keuangan u Sub
RAM 8GB Bagian
DDR4, 1 Keuanga
TB HDD, n
WIFI,
Bluetoot
h, layar
13,3”

Printer Epson Tipe - Beli 2017 1. Panwa Ruang 12 unit Baik

L385 slu Panwasl
A4, Print, u Sub
scan, Bagian
copy, Keuanga
resolusi n
5760x14
40 dpi,
wifi
 FORM SURVEI FS 4-5 INTERNET SERVICE PROVIDER
Permasalahan Yang
Internet Service Biaya Harapan
Besarnya Dirasakan Selama
Provider Yang Sewa/ Mendatang
bandwidth Mempergunakan
Dipergunakan Bulan Yang Diperlukan
Internet
Indihome Telkom Unlimited Rp - Bandwidth Lebih stabil
(Kecepatan 780.000,- sering turun
20Mbps) - Internet sering
drop
 FORM SURVEI FS 5-1 ORGANISASI DAN MANAJEMEN – KEMAMPUAN TI DARI SDM

No Pertanyaan Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5

(Lainnya,
sebutkan)
1 Jenis sistem operasi yang a. Windo b. Linux c. Unix d. Andro
anda kuasai ws id
2 Software perkantoran a. Ms b. Ms c. Ms d. Ms
yang anda kuasai Word Excell Powerp One
oint Note
3 Bahasa pemrograman a. Foxpro b. Java c. PHP d. ASP
yang anda kuasai
4 Software utilitas yang anda a. Flash b. Drea c. Photosh d. Adobe
kuasai m op
Waver
5 Software antivirus yang a. Kaspers b. McAfe c. SMADA d. Avast
pernah anda pergunakan ky e V
6 Fasilitas internet yang a. Email b. Brows c. Chattin d. Faceb
anda kuasai ing g ook
7 Sistem Manajemen Basis a. Ms b. Oracle c. SQL d. My
Data yang anda kuasai Access Server SQL
8 Sertifkat Bidang TIK yang a. CISA b. COBIT c. TOGAF d. I.T.I.L.
anda miliki

Pelatihan yang dikehendaki antara lain:

1. Pelatihan Komputer Jaringan

2. Pelatihan Pembuatan Website
3. Pelatihan Adminstrator Server
4. Pelatihan Desain Grafis
 FORM SURVEI FS 5-2 PERATURAN DAN KEBIJAKAN TIK

NO Bentuk Nomer Tanggal Deskripsi Peraturan dan Yang

Peraturan dan Paraturan Kebijakan Menandatangani
Kebijakan
1 Peraturan Nomer 98 8 Oktober Standar Aplikasi Bagi Perangkat Gubernur Jawa Timur
Gubernur tahun 2018 2018 Daerah Di Lingkungan
Pemerintah Propinsi Jawa Timur
 FORM SURVEI FS-6-1 - Rencana Pengembangan TIK

Nama SKPD : Dinas ABC

Bidang/ Bagian : Sekretariat
Sub Bidang / Sub Bagian : Tata Usaha
Jenis
Pengembangan
TIK (Pengadaan
Perangkat Keras, Estimasi Biaya Manfaat Penanggung
Uraian Pengembangan Tahun Target Pengguna
Pengadaan Pengembangan Pengembangan Jawab
TIK Pelaksanaan Pengembang TIK
Software Yang Diperlukan TIK Pengembangan
Aplikasi,
Pelatihan,
Kebijakan, Dll)
Pengembangan Pengembangan Aplikasi 150.000.000 2018 – 2020 Mendapatkan Puskesmas dan Sekretaris
Aplikasi Simpustronik mengikuti data realtime Dinas
Simpustronik, kebutuhan data yang tentang kesehatan,
SMART SIP dan dicukupi dari data pelayanan di Linsek yang
SISKIA Pro pelayanan kesehatan di puskesmas berkepentingan
puskesmas termasuk
untuk pemantauan
situasi kesehatan
masyarakat yang
terlayani di puskesmas
Pengembangan Pengembangan 120.000.000 2018 – 2019 Mendapatkan Fasyankes dan Sekretaris
Aplikasi variabel-variabel data cakupan data Dinas
Pelaporan yang dilaporkan yang lebih luas kesehatan,
Fasyankes (RS fasyankes dari fasyankes Linsek yang
dan Klinik)/ berkepentingan
Sideka Pro
Jaringan Membangun jaringan 50.000.000 2019 – 2020 Kelancaran Puskesmas dan Sekretaris
Komunikasi Komunikasi data dari akses data Dinas
Data Antara puskesmas ke Dinas aplikasi kesehatan,
Dinas Kesehatan (sinkronisasi Linsek yang
kesehatan dan data) berkepentingan
Puskesmas
serta Pustu
Pembuatan Mengintegrasikan Data 100.000.000 2019 - 2020 Tampilan Data Puskesmas dan Sekretaris
Dashboard dari seluruh aplikasi kesehatan lebih Dinas
Data Kesehatan Dinas Kesehatan Dan simple kesehatan,
Online disajikan dalam satu Linsek yang
window berkepentingan