PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN

UPT PUSKESMAS SUKATANI

KECAMATAN RAJEG

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2017
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah kesatuan organisasi kesehatan
fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina
peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu
kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.Upaya kesehatan yang
diselenggarakan di Puskesmas terdiri dari upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan.
Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat yang menjadi tanggungjawab puskesmas, perlu ditunjang dengan tersedianya
pembiayaan yang cukup. Pada saat ini ada beberapa sumber pembiayaan puskesmas
Sesuai dengan azas desentralisasi, sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah
terutama adalah pemerintah kab/kota. Disamping itu puskesmas masih menerima dana yang
berasal dari pemerintah provinsi dan pemerintah pusat. Dana yang disediakan oleh pemerintah
dibedakan atas dua macam yaitu: Dana anggaran pembangunan yang mencakup dana
pembangunan gedung, pengadaan peralatan serta pengadaan obat Dana anggaran rutin yang
mencakup gaji karyawan, pemeliharaan gedung dan peralatan, pembelian barang habis pakai
serta biaya operasional.Setiap tahun kedua anggaran tersebut disusun oleh Dinas Kesehatan
Kab/Kota untuk seterusnya dibahas bersama DPRD Kab/Kota. Puskesmas diberikan
kesempatan mengajukan kebutuhan untuk kedua anggaran tersebut melalui Dinas kesehatan
Kab/Kota. Penanggungjawab penggunaan anggaran yang diterima oleh puskesmas adalah
kepala puskesmas, sedangkan administrasi keuangan dilakukan oleh pemegang keuangan
puskesmas yakni staf yang ditetapkan oleh Dinas KesehatanKab/Kota atas usulan kepala
puskesmas. Penggunaan dana sesuai dengan usulan kegiatan yang telah disetujui dengan
memperhatikan berbagai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Selain dana tersebut diatas, di puskesmas juga ada dana kapitasi JKN, dana BOK dan
dana F1 kecamatan dimana untuk masing-masing dana tersebut puskesmas menyusun
kebutuhannya sendiri yang tertuang dalam RKA (Rencana Kerja Anggaran) dan DPA
(Dokumen Pelaksanaan anggaran). Khusus kegiatan yang bersumber dana kapitasi, dana
BOK dan dana F1 kecamatan selain menunjuk staf puskesmas sebagai bendahara, maka
PPTK (Pejabat Pelaksanan Teknis kegiatan) juga dari puskesmas
Bagi seorang dengan latar belakang akuntansi, sebenarnya cukup mudah dan cepat
untuk bisa memahami pelaporan keuangan sebagai bentuk pertanggungjawaban keuangan
yang telah digunakan puskesmas dalam mendukung kegiatan pelayanan dan kegiatan program
yang ada di puskesmas. Namun adalah fakta bahwa kebanyakan SDM puskesmas berlatar
belakang kesehatan.
Sebagai solusi untuk bisa memahami, berikut akan disajikan pedoman dan panduan
dalam membuat dan penyusunan laporan pertanggungjawaban keuangan di puskesmas
mengacu pada pedoman yang telah ditetapkan pemerintah.
B. Sumber Anggaran Di Puskesmas Sukatani
Untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan Puskesmas Sukatani, maka diperlukan
sejumlah dana yang berasal dari beberapa sumber. Sumber dana yang ada di Puskesmas
Sukatani terdiri dari : dana operasional, dana BOK (bantuan Operasional Kesehatan), dana F1
program Upaya kesehatan masyarakat dan dana JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) seperti
tertera pada Tabel berikut.
Tabel 5.2
Sumber Pembiayaan di Puskesmas Sukatani Tahun 2017

No. Sumber Dana Jumlah (Rp.) %

1 JKN 2.204.028.000 65.92
2 Operasional 197.558.160 5.90
3 BOK 429.931.602 12.86
4 Jampersal 2017 512.149.691 15.32
Jumlah 3.343.667.453 100
Sumber : Buku Laporan Keuangan Puskesmas Sukatani Tahun 2017

Dari tabel dan grafik di atas dapat diketahui bahwa pada tahun 2017 Puskesmas
Sukatani mendapatkan dana sebesar Rp. 3.343.667.453-. Sumber dana terbesar yang ada di
Puskesmas Sukatani diperoleh dari JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) sebesar Rp.
2.204.028.000 (65,92%) dan dana terkecil dari Operasional sebesar Rp. 197.558.160,- (5.90%).
Dari tabel diatas juga dapat diketahu bahwa sumber pembiayaan di Puskesmas
Sukatani berasal dari beberapa sumber anggaran. Masing-masing sumber anggaran dikelola
oleh masing-masing bendahara dengan bentuk pertanggung jawaban serupa tetapi ada bagian-
bagian tertentu yang mempunyai kebijakan tertentu seperti laporan pertanggungjawaban dana
BOK harus mengacu kepada juknis bok yang dikeluarkan dari Kemenkes RI dan dana APBD
berpedoman pada Permendagri No.55 Tahun 2008 tentang Tata Cara Penatausahaan dan
Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Serta Penyampaiannya.
Sedangkan dana kapitasi JKN harus mengacu kepada Surat Edaran Menteri Dalam
Negeri Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 tentang Petunjuk Teknis Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN Pada FKTP
Milik Pemerintah Daerah. Perpres 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
Kapitasi JKN Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah yang diatur lebih lanjut dengan Permenkes
Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah
Oleh karena itu sangat penting sekali untuk dibuat suatu pedoman dan panduan tentang
tata cara penggunaan dan pertanggungjawaban keuangan yang ada di puskesmas
.
 BAB II
PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DI PUSKESMAS

A. Dana BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)

Dana BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) Adalah bantuan Pemerintah Pusat
kepada Pemerintah Daerah untuk percepatan pencapaian target program prioritas nasional
khususnya MDGs bidang kesehatan tahun 2016, melalui peningkatan kinerja Puskesmas dan
jaringannya serta Poskesdes/Polindes, Posyandu dan UKBM lainnya dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif.
Dana BOK bukan merupakan penerimaan fungsional pemerintah daerah dan bukan
dana utama dalam penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas dan jaringannya serta
UKBM, sehingga pemerintah daerah tetap berkewajiban mengalokasikan dana operasional
untuk Puskesmas; Pemanfaatan dana BOK untuk kegiatan Puskesmas dan jaringannya serta
Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) harus berdasarkan hasil perencanaan
yang disepakati dalam Lokakarya Mini Puskesmas, yang diselenggarakan secara rutin/periodik
sesuai kondisi wilayah kerja Puskesmas;
BOK tahun 2015 diarahkan untuk dukungan kegiatan bagi daerah dalam rangka
pencapaian target kinerja program kesehatan nasional di era desentralisasi pembangunan
kesehatan. Untuk itu, ukuran – ukuran kinerja pada setiap level pelaksana BOK ditentukan
dengan jelas dan ditetapkan sejak awal dalam pengelolaan BOK. Panduan dalam pengelolaan
dana BOK di Puskesmas berpedoman pada Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun 2016

B. Dana Kapitasi JKN (Jaminan Kesehatan nasional)

Peraturan mengenai pengelolaan dana kapitasi dapat kita baca dalam Perpres 32
Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Pada FKTP Milik
Pemerintah Daerah yang diatur lebih lanjut dengan Permenkes Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
Operasional Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah. Tak lama setelah kedua peraturan tersebut
terbit, Kementerian Dalam Negeri menerbitkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor
900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN Pada FKTP Milik
Pemerintah Daerah. Ada yang menarik, ketentuan tersebut mengatur mengenai pengelolaan
dana kapitasi pada Puskesmas selaku FKTP milik pemerintah daerah yang belum menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan BLUD.
Sesuai tiga ketentuan tersebut, dana kapitasi yang diterima oleh Puskesmas selaku
FKTP milik pemerintah daerah yang belum berstatus BLUD dapat digunakan secara langsung
(dibelanjakan). Tentu saja dana kapitasi tersebut harus dianggarkan terlebih dahulu sesuai
ketentuan Permendagri 13 Tahun 2006 beserta perubahannnya, baik sisi pendapatan (Lain-lain
PAD Yang Sah-Dana Kapitasi JKN Pada FKTP) dan sisi belanja (Belanja Langsung yang
diuraikan dalam jenis, obyek, dan rincian obyek belanja yang berpedoman pada ketentuan
Pasal 12 Perpres 32 Tahun 2014 dan Permenkes Nomor 19 Tahun 2014). Setiap penerimaan
dana kapitasi dari BPJS ke rekening masing-masing Puskesmas dapat digunakan secara
langsung oleh Puskesmas untuk membiayai pengeluaran belanja hingga batas alokasi
anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam DPA dan tidak harus disetor terlebih dahulu
ke rekening kas daerah. Praktek seperti ini mengingatkan kita pada fleksibilitas yang dimiliki
oleh SKPD yang berstatus BLUD. Pengelolaan dana kapitasi pada Puskesmas yang
menyerupai PPK-BLUD tersebut, meskipun Puskesmas tersebut belum berstatus BLUD,
merupakan anomali dalam pengelolaan keuangan daerah yang menarik untuk didiskusikan.
Untuk mengelola dana kapitasi tersebut, Bupati/Walikota menetapkan Bendahara Dana
Kapitasi JKN pada masing-masing Puskesmas sesuai usul Kepala Dinas Kesehatan melalui
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD). Bendahara Dana Kapitasi JKN membuka
rekening dana kapitasi JKN dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota. Setiap penerimaan dana
kapitasi JKN ditransfer oleh BPJS ke rekening Bendahara Dana Kapitasi JKN dan Bendahara
Dana Kapitasi JKN dapat menggunakannya untuk keperluan pembayaran jasa pelayanan dan
dukungan biaya operasional pelayanan Puskesmas sesuai ketentuan. Selanjutnya, Bendahara
Dana Kapitasi JKN mencatat realisasi pendapatan dan belanja ke dalam buku kas, dan
menyampaikan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja kepada Kepala Puskesmas disertai
bukti-bukti yang sah paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya. Kepala Puskesmas
menyampaikan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja kepada Kepala Dinas Kesehatan
dengan melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya. Kemudian Kepala Dinas Kesehatan menyampaikan Surat Permintaan
Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP kepada PPKD selaku BUD untuk
diterbitkan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP. PPK SKPD Dinas
Kesehatan dan PPKD selaku BUD mencatat/mengakui pendapatan dan belanja FKTP
berdasarkan dokumen SP2B FKTP yang diterbitkan. Sesuai Pasal 7 Perpres Nomor 32 Tahun
2014, apabila pendapatan Dana Kapitasi JKN tidak digunakan seluruhnya pada tahun anggaran
berkenaan, maka dana kapitasi tersebut dapat digunakan untuk tahun anggaran berikutnya
(tidak perlu disetorkan ke kas daerah). Seluruh ketentuan sebagaimana diuraikan di atas mulai
berlaku pada tanggal 1 Mei 2014

C. Dana Operasional/Retribusi dan F1 Kecamatan (APBD)

Penyusunan APBD berpedoman kepada Rencana Kerja Pemerintah Daerah dalam
rangka mewujudkan pelayanan kepada masyarakat untuk tercapainya tujuan bernegara. APBD,
perubahan APBD, dan pertanggungjawaban pelaksanaan APBD ditetapkan setiap tahun
dengan peraturan daerah. Dalam menyusun APBD, penganggaran pengeluaran harus
didukung dengan adanya kepastian atas tersedianya penerimaan dalam jumlah yang cukup.
Pendapatan, belanja dan pembiayaan daerah yang dianggarkan dalam APBD harus
berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan dianggarkan secara bruto
dalam APBD. Penyusunan APBD mengacu ke dalam Peraturan Pemerintah Dalam Negeri
(Permendagri) 13 tahun 2006. Sedangkan panduan dalam Pembuatan Tatacara
Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Sumber Dana
APBD berpedoman pada Permendagri No.55 Tahun 2008 tentang Tata Cara
Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Serta
Penyampaiannya
 BAB III
PENUTUP

Beberapa sumber dana yang ada di Puskesmas Sindang Jaya terdiri dari : dana
operasional/retribusi, dana BOK (bantuan Operasional Kesehatan), dana F1 program Upaya
kesehatan masyarakat dan dana kapitasi JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
Pedoman dalam pengelolaan dana BOK di Puskesmas Sindang Jaya berpedoman pada
Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun 2016.
Sedangkan pedoman dalam pengelolaan dana kapitasi JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
mengacu pada Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014
tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah. Untuk
Pembuatan Tatacara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban
Keuangan Sumber Dana APBD berpedoman pada Permendagri No.55 Tahun 2008 tentang
Tata Cara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Serta
Penyampaiannya

Sukatani, Maret 2017

Kepala Puskesmas Sukatani

dr. Abdul Yayi

NIP.197312032008011008
 LAMPIRAN
A. Panduan Pengelolaan Dana BOK berdasarkan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun 2016

Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja (SPTB)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : .........................

Nama Puskesmas : ...............................................................................

Alamat Puskesmas : ...............................................................................
Bulan : ..................................................................................................

Pajak yang dipungut

BUKTI Bendahara
JUMLAH Pengeluran
No PENERIMA URAIAN
(Rp)
TGL NO PPN
PPh (Rp)
(Rp)

... ............ ............ .............. .............

............

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Puskesmas ................

Nama ....................................
NIP. .......................................
 Contoh Format Surat Tugas

KOP SURAT (JIKA ADA)

SURAT TUGAS

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Kepala Puskesmas)
NIP : (jika ada)
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada:

Tempat
No Nama/NIP Tanggal Maksud Perjalanan
Tujuan
1. Bidan Nelly Posyandu Kunjungan
…. Posyandu dalam
rangka …..
2. Bidan Yani
3. Tuti
4. dst
5.

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota …………….. Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

atau Kepala Puskesmas

Nama …………..................
NIP. ………….. (jika ada)
 KOP SURAT (JIKA ADA)

Contoh JADWAL POSYANDU

(Pengganti Surat Tugas)

Puskesmas : …………………..

No Nama Petugas Nama Desa/Posyandu Tanggal

1 Nelly, Amd.Keb Sibaganding/Melati 9 Januari 2016

2 Yani, Amd. Kep Sijunjung/Purnama 16 Januari 2016
3 Tuti Sukamulya/Mawar 19 Februari 2016
dst………..

Kepala Puskesmas

( …………………………………..)
NIP. ……………..…… (jika ada)
 Contoh Format Daftar Hadir

Daftar Hadir
Lokakarya Mini Puskesmas
..................., 2016

NO NAMA NIP (jika GOLONGAN ASAL/ TANDA

ada) TEMPAT TANGAN
KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
 Contoh Bukti/Kuitansi Transpor

KUITANSI

Sudah : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas ................................

terima dari
Uang : Rp....................................
Sebesar
Untuk : Biaya transpor dalam rangka kunjungan
Pembayaran.................................................

ke................................................................................................................
Terbilang

Tanggal................................. 2016
Yang menerima

Rp.
...............................................
(Nama)...................................
NIP........................... (jika ada)

Contoh Bukti/Kuitansi Transpor

Tanda Terima Transpor(jika kolektif atau kegiatan rapat)

Misal : Rapat Lokakarya Mini Puskesmas
No Nama Jabatan Jumlah Tanda Terima
diterima (Rp)
1 Nelly Bidan Rp. 50.000,-
2 Yani Perawat Rp. 50.000,-
3 Slamet Kepala Desa Rp. 75.000,-
4 Anna Kader Rp. 25.000,-
5 Dewi Kader Rp. 50.000,-
Dst

Kepala Puskesmas,
 (Nama….………………………..)
NIP. ……………..…… (jika ada)

Contoh Bukti/Kuitansi Transpor (Boleh Tulis Tangan)

Contoh Bukti/Kuitansi Transpor Sewa

 Contoh Laporan Kunjungan/Rapat

LAPORAN

1. Dasar :.................................................................
2. Tujuan Kunjungan/Rapat :...................................................................
3. Hasil Kunjungan/Rapat :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................
4. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

..................., ....................... 2016

Pelapor :

(..............................)
NIP. .......................
 Contoh Format Perincian Biaya Perjalanan Dinas

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal :

No RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport : Rp

2 Pengeluaran Riil : Rp

3 Uang Harian : Rp

4 Uang Penginapan : Rp

JUMLAH Rp

Terbilang : ...........................................................................................................

............................................................................................................
...............,..................

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah

Rp uang sebesar
Rp
Pengelola Keuangan BOK
Yang Menerima,

(Nama) ...................................
NIP. (jika ada) (Nama)
................................... NIP.
(jika ada)

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp .
Sisa kurang/lebih : Rp .

Kepala Puskesmas

(.....................................)
NIP. .....................(jika ada)
 Contoh Bukti Pembelian/Kuitansi/Faktur/Bon

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp. …....................………………..……………….
Terbilang : ………………………..…………....................….….. Untuk pembayaran :
……………………………..………….......................

Lunas dibayar ……,………… 2016

Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima

Puskesmas ………............

Nama ……………............. ..........................

NIP …………..................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................

(Nama ….………………………..)
NIP. ……………..…… (jika ada)
 Contoh Bukti Pembelian/Kuitansi/Faktur/Bon

BON/FAKTUR PEMBELIAN

BANYAKNYA JENIS HARGA

TOTAL

................, ........................ 2016

Hormat Kami

(….......................)
Contoh Bukti Pembelian/Kuitansi/Faktur/Bon

Contoh Bukti Pembelian/Kuitansi/Faktur/Bon

Contoh Bukti Pembelian/Kuitansi/Faktur/Bon
 Contoh Model Buku Pengelolaan Keuangan Puskesmas

BUKU KAS TUNAI

URAIAN TRANSAKSI NOMOR

TANGGAL PENERIMAANPENGELUARA SALDO
KEUANGAN BUKTI/KUITANSI
N

Mengetahui, ………...…, ………… 2016

Kepala Puskesmas ……………… Pengelola Keuangan BOK
Kabupaten/Kota …………………. Puskesmas ……………..........

Nama : ……………………………... Nama : …………………...........

NIP. ……………………………... NIP. ………………………….
 Contoh BUKU PEMBANTU KAS BANK

Bulan : ………………. 2016

No. Bukti
Tanggal Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

31/1/15 Jumlah ………….. ………… ……………..

Mengetahui, ………...…, ………… 2016

Kepala Puskesmas ………………. Pengelola Keuangan BOK
Kabupaten/Kota ..………………… Puskesmas …………….........

Nama : ……………………………... Nama : .......…………………....

NIP. ……………………………... NIP. ………………………….
 Contoh Format Laporan Realisasi Keuangan Puskesmas

Laporan Realisasi Keuangan Puskesmas

Bulan .................. Tahun 2016

Nomor Kegiatan Alokasi Realisasi

Rp %

Mengetahui, ………...…, ………… 2016

Kepala Puskesmas ………………. Pengelola Keuangan BOK
Kabupaten/Kota ………………….. Puskesmas ……………

Nama : ……………………………... Nama : …………………...........

NIP. …………………………… NIP. ………………………….
 Contoh FORMAT LAPORAN TAHUNAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
II. TUJUAN
III. PELAKSANAAN KEGIATAN BOK
A. Proses Perencanaan
B. Proses Penyaluran dan Pertanggung jawaban Dana BOK
C. Pemanfaatan Kegiatan
IV. CAPAIAN PROGRAM
V. REALISASI KEUANGAN
A. Total
B. Per Target MDGS
VI. PERMASALAHAN
VII. KESIMPULAN DAN SARAN

Contoh FORMAT PEMBINAAN DAN EVALUASI

Berikut adalah hal hal penting dalam pembinaan dan evaluasi. Daerah dapat mengembangkan sendiri
format nya sesuai dengan kebutuhan daerah
I. Perencanaan :
a. Kelengkapan Dokumen (SK Alokasi, SK Tim Pengelola
Satker/Keuangan, SK Tim Pengelola BOK, DIPA/POK, dll)
b. Proses Perencanaan BOK (Analisis Situasi, Penetapan Kegiatan Prioritas, Penyusunan RUK,
RPK/POA Tahunan, POA Bulanan,
Verifikasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dll)
II. Pelaksanaan
a. Lokakarya Mini Bulanan
b. Lokakarya Mini Tribulanan/Lintas Sektor
c. Perencanaan Kas
d. Proses Pencairan Dana ke KPPN
e. Penyaluran Dana ke Puskesmas
f. Pertanggungjawaban Keuangan dari Puskesmas ke Dinas
Kesehatan
g. Verifikasi Pertanggungjawaban Keuangan
h. Realisasi Keuangan
III. Pemanfaatan
a. Target dan Capaian Program Prioritas khususnya MDGs Bidang
Kesehatan
b. Porsi Dana BOK per Program Prioritas/Target MDGs
c. Kendala
IV. Pembinaan
a. Supervisi/Bimbingan Teknis/Pembinaan ke Lapangan Secara
Berkala
b. Hasil Penilaian
V. Kendala/Permasalahan Secara Umum
VI. Masukan/Saran
B. Panduan Pengelolaan Dana Kapitasi JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) berdasarkan Surat
Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor :900/2280/SJ Tanggal :5 Mei 2014

Tatacara pencatatan dan penyampaian laporan realisasi pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN
sebagai berikut:
1) Bendahara Dana Kapitasi JKN mencatat pendapatan dan belanja pada buku kas dan
menyampaikannya setiap bulan kepada Kepala FKTP dengan melampirkan bukti-bukti
pendapatan dan belanja yang sah paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya untuk
pengesahan oleh Kepala FKTP. Contoh format buku kas Bendahara Dana Kapitasi JKN
tercantum dalam Lampiran IV Surat Edaran ini.
2) Berdasarkan buku kas tersebut pada butir c.1), Bendahara Dana Kapitasi JKN menyusun
laporan realisasi pendapatan dan belanja FKTP, selanjutnya Kepala FKTP menyampaikan
laporan tersebut dengan melampirkan surat pernyataan tanggung jawab Kepala FKTP
setiap bulan kepada Kepala SKPD Dinas Kesehatan paling lambat pada tanggal 10bulan
berikutnya.Contoh format laporan realisasi pendapatan dan belanja serta contoh format surat
pernyataan tanggung jawab Kepala FKTP tercantum dalam Lampiran V dan Lampiran VI
Surat Edaranini.
3) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja Kepala FKTP tersebut pada butir c.
2),Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyampaikan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan
dan Belanja (SP3B)FKTP setiap bulan kepada PPKD untuk penerbitan Surat Pengesahan
Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP oleh PPKD selaku BUD. Contoh format SP3BFKTP
dan contoh format SP2BFKTP tercantum dalam LampiranVII dan Lampiran VIII Surat Edaran
ini.
4) Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan dan PPKD selaku BUD melakukan
pembukuan atas pendapatan dan belanja FKTP sesuai SP2BFKTP tersebut pada butir c.3),
dengan mempedomani ketentuan peraturan perundang-undangan.
 CONTOH FORMAT
BUKU KASBENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP :............................................

Bendahara DanaKapitasi JKN :............................................

NO. TANGGAL NO.BUK URAIAN PENDAPATA BELANJA SALD

TI N O
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu
........

Jumlah bulan ini .............

Jumlah sampai dengan bulan ini
.........

Mengesahkan, KepalaFKTP ……., BendaharaDanaKapitasiJKN,

........................................... ...........................................
NIP............................ NIP............................

Tata Cara Pengisian Format Buku Kas:

1. Kolom1,diisi dengan nomor urut;

2. Kolom2,diisi dengan tanggal pendapatan dan tanggal belanja atas pemanfatan dana kapitasi JKN;

3. Kolom3,diisi dengan Nomor Bukti Dokumen/Surat Pertanggungjawaban Yang Sah(Bukti SPJ);

4. Kolom 4,diisi dengan uraian pendapatan dan belanja atas dana kapitasi JKN;

5. Kolom 5,diisi dengan jumlah rupiah dana kapitasi yang diterima direkening kas bendahara dana
kapitasi JKN;

6. Kolom 6,diisi dengan jumlah rupiah dana kapitasi yang dikeluarkan dari rekening kas bendahara dana
kapitasi JKN;

7. Kolom 7,diisi dengan jumlah saldo kas dana kapitasi yang belum digunakan.

I
 CONTOH FORMAT
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKNPADA FKTP......
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA......

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan...........sebagai
berikut:

JUMLAH JUMLAH
SELISIH/KURANG
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI (Rp)
(Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu
Pendapatan

Jumlah
Belanja

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.........., tanggal......., ………..

Kepala FKTP………………….,

...................................................
NIP. ..........................................
 CONTOH FORMAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :..................(1)

1.NamaFKTP .................................................(2)
2.Kode Organisasi .................................................(3)
3.Nomor/tanggalDPA-SKPD .................................................(4)
4.Kegiatan .................................................(5)

Yangbertandatangandibawahini................................(6)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
Diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya bersumber
dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan
...........................(7) tahun anggaran........................................(8)dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

.............................. Rp......................... ............................. Rp..................

Jumlah Pendapatan .................... Jumlah Belanja ......................

Bukti-bukti pendapatandan/ atau belanja di atas di simpansesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

....................................,.....................(9)
Kepala FKTP………………………..

.......................................................(10)
NIP..................................
TATACARA PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

(1) Diisi dengan nomor SPTJFKTP di SKPD Dinas Kesehatan yang

bersangkutan;
(2) Di isi nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(3) Di isi kode FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(4) Diisinomor dan tanggal DPA-SKPD yang bersangkutan;
(5) Di isi kode kegiatan;
(6) Diisi dengan nama Kepala FKTP yang bersangkutan;
(7) Diisi dengan Bulan Berkenaan;
(8) Diisi denganTahun Anggaran Berkenaan;
(9) Di isi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
(10) Di isi Nama dan NIP Kepala FKTP
C. Panduan Pembuatan SPJ Sumber Dana F1 dan Operasional (Permendagri No.55
Tahun 2008 tentang Tata Cara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Serta Penyampaian)

1. Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP).

Bendahara pengeluaran mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dalam
rangka melaksanakan belanja. Dalam hal ini bendahara pengeluaran menyusun dokumen
SPP yang dapat berupa:
a) UangPersediaan (UP)
b) Ganti uang (GU)
c) Tambah Uang (TU)
d) Langsung (LS)
• LS untuk pembayaran Gaji & Tunjangan
• LS untuk pengadaan Barang dan Jasa
Disamping membuat SPP Bendahara Pengeluaran juga membuat register untuk
SPP yang diajukan, SPM dan SP2D yang sudah diterima oleh bendahara.

a. SPP Uang Persediaan (UP)

Bendahara pengeluaran mengajukan SPP Uang Persediaan (UP) setiap awal tahun
anggaran setelah dikeluarkannya SK Kepala Daerah tentang besaran UP. SPP-UP
dipergunakan untuk mengisi uang persediaan tiap-tiap SKPD. Pengajuan UP hanya
dilakukan sekali dalam setahun tanpa pembebanan pada kode rekening tertentu.Bendahara
mempersiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai lampiran dalam pengajuan
SPP UP, selain dari dokumen SPP UP itu sendiri. Lampiran tersebut antara lain:
b) Salinan SPD
c) Draft Surat Pernyataan Pengguna Anggaran
d) Lampiran lain yang diperlukan
Bendahara Pengeluaran SKPD dapat melimpahkan sebagian uang persediaan yang
dikelolanya kepada bendahara pengeluaran pembantu SKPD untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan. Pelimpahan tersebut dilakukan berdasarkan persetujuan pengguna
anggaran.
b. SPP Ganti Uang Persediaan (GU)
Pada saat uang persediaan telah terpakai bendahara pengeluaran dapat
mengajukan SPPGanti Uang Persediaan (GU) dengan besaran sejumlah SPJ penggunaan
uang persediaan yang telah disahkan pada periode waktu tertentu. SPP-GU tersebut dapat
disampaikan untuk satu kegiatan tertentu atau beberapa kegiatan sesuai dengan kebutuhan
yang ada. Misal,suatu SKPD mendapatkan alokasi Uang Persediaan pada tanggal 4
Januari sebesar Rp100.000.000. Pada tanggal 20 Januari telah terlaksana 2(dua) kegiatan
yang menghabiskan uang UP sebesar Rp.80.000.000, maka SPP-GU yang diajukan
adalah sebesar Rp.80.000.000 dengan pembebanan pada kode rekening belanja terkait
kegiatan tersebut. Bendahara mempersiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai
lampiran dalam pengajuan SPP GU, selain dari dokumen SPP GU itu sendiri. Lampiran
tersebut antara lain:
a) Salinan SPD
b) Draft Surat Pernyataan Pengguna Anggaran
c) Laporan Pertanggung jawaban Uang Persediaan
d) Bukti-bukti belanja yang lengkap dan sah
e)Lampiran lain yang diperlukan

c. SPP Tambahan Uang (TU)

Apabila terdapat kebutuhan belanja yang sifatnya mendesak, yang harus dikelola
oleh bendahara pengeluaran, dan uang persediaan tidak mencukupi karena sudah
direncanakan untuk kegiatan yang lain, maka bendahara pengeluaran dapat mengajukan
SPP- TU. Batas jumlah pengajuan SPP-TU harus mendapat persetujuan dari PPKD
dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan waktu penggunaan.Jumlah dana yang
dimintakan dalam SPP-TU ini harus dipertanggung- jawabkan tersendiri dan bila tidak
habis,harus disetorkan kembali.
Dalam hal dana tambahan uang tidak habis digunakan dalam 1(satu) bulan, maka
sisa tambahan uang disetor kerekening kas umum daerah. Ketentuan batas waktu
penyetoran sisa tambahan uang dikecualikan untuk:
a) kegiatan yang pelaksanaannya melebihi1(satu) bulan
b) kegiatan yang mengalami penundaan dari jadwal yang telah ditetapkan yang diakibatkan
oleh peristiwa di luar kendali PA/ KPA;
 Bendahara mempersiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai lampiran
dalam pengajuan SPPTU, selain dari dokumen SPP TU itu sendiri. Lampiran tersebut
antara lain:
a) Salinan SPD
b) Draft Surat Pernyataan Pengguna Anggaran
c) Surat Keterangan Penjelasan Keperluan Pengisian TU
d) Lampiran lain yang diperlukan

d. SPP Langsung (LS)

SPP Langsung (SPP-LS); yang dipergunakan untuk pembayaran langsung pada
pihak ketiga dengan jumlah yang telah ditetapkan. SPP-LS dapat dikelompokkan menjadi:
a. SPP-LS untuk pembayaran Gaji danTunjangan
b. SPP-LS untuk pengadaan Barang dan Jasa
Bendahara mempersiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai lampiran dalam
pengajuan SPP LS, selain dari dokumen SPP LS itu sendiri. Lampiran tersebut antara
lain:

Untuk SPP-LS Barang dan Jasa

a) Salinan SPD
b) Draft Surat Pernyataan Pengguna Anggaran
c) Dokumen-DokumenTerkait Kegiatan (disiapkan oleh PPTK) yang terdiri atas:
1. salinan surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait;
2. SSPdisertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditanda tangani wajib pajak dan
wajib pungut;
3. surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor
4. rekening bank pihak ketiga;
5. berita acara penyelesaian pekerjaan;
6. berita acara serah terima barang dan jasa;
7. berita acara pembayaran;
8. kwitansi bermeterai, nota/faktur yang ditanda- tangani pihak ketiga dan PPTK
sertai disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran;
9. surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau
lembaga keuangan non bank;
 10. dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian
atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri;
11. berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur
panitia
12. pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa;
13. surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di
luar wilayah kerja;
14. surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK
apabila pekerjaan mengalami keterlambatan;
15. foto / buku / dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan;
16. Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat
pemberitahuan jamsostek); dan khusus untuk pekerjaan konsultan yang
perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), berita
acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran
dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan
bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya
berdasarkan rincian dalam surat penawaran.
d) Lampiran lain yang diperlukan

B. Pembukuan Belanja
Buku-Buku Yang Digunakan
Pembukuan Belanja oleh bendahara pengeluaran menggunakan:
1. Buku Kas Umum (BKU)
2. Buku Pembantu BKU sesuai dengan kebutuhan seperti:
a. Buku Pembantu Kas Tunai;
b. Buku Pembantu Simpanan/Bank;
c. Buku Pembantu Panjar;
d. Buku Pembantu Pajak;
e. Buku Pembantu Rincian Obyek Belanja
Dalam pelaksanaannya, tidak semua dokumen pembukuan digunakan secara
bersamaan untuk membukukan satu transaksi keuangan yang dilakukan oleh bendahara
pengeluaran. Buku apa saja yang digunakan untuk setiap transaksi akan dijelaskan dalam
bagian berikutnya.
Dokumen-dokumen yang digunakan sebagai dasar dalam melakukan pembukuan adalah:
1. SP2D UP/GU/TU/LS
2. Bukti transaksi yang sah dan lengkap
3. Dokumen-dokumen pendukung lainnya sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang
berlaku

Format BKU dan Buku Pembantunya adalah sebagai berikut;

PEMERINTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA .........

BUKU KASUMUM BENDAHARA PENGELUARAN

SKPD :.....

kNo. Tangga Kod Penerimaa Pengeluar Sald

l Kegiatan e n an o
Rekenin
g

Kas diBendahara Pengeluaran Rp................ (.................................... dengan huruf)

terdiri dari:
a. Tunai Rp.
b. Saldo Bank Rp........
c. Surat Berharga ........
Rp........
.
.
Mengetahui: ........., tanggal............... Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan Pengguna Anggaran

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)
NIP. NIP.
Cara Pengisian:
1. Judul diisi dengan nama PROVINSI/KABUPATEN/KOTA, nama SKPD yang
bersangkutan
2. Kolom No. diisi dengan nomor urut transaksi BKU Bendahara Pengeluaran. (dimulai
dari nomor 1 dan seterusnya). Nomor urut yang digunakan adalah nomor urut pertran
saksi bukan perpencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua
atau lebih pencatatan, maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup
menggunakan nomor urut transaksi yang pertama kali dicatat
3. Kolom tanggal diisi dengan tanggal transaksi
4. Kolom uraiandiisi denganuraian transaksi
5. Kolom kode rekening diisi dengan nomor kode rekening. Kolom ini diisi hanya untuk
transaksi belanja
6. Kolom penerimaan diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan
7. Kolom pengeluaran diisi dengan jumlah rupiah transaksi pengeluaran
8. Kolom saldo diisi dengan jumlah atau saldo akumulasi.
9. Kas dibendahara pengeluaran diisi nilai yang tercantum pada kolom saldo pada saat
penutupan akhir bulan.Kas di bendahara pengeluaran dapat berupa kas tunai atau
simpanan di Bank. *
10.Kolom tanda tangan ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran dan Pengguna
Anggaran disertai nama jelas. *

*Diisi hanya pada saat penutupan diakhir bulan untuk keperluan penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran

Sukatani, Maret 2017

Kepala Puskesmas Sukatani

dr. Abdul Yayi

NIP.197312032008011008