PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN
Jln. Lujoh RT 05 Desa Sungai Manurung Kecamatan Sebatik kodepos 77483
Email: pkmsute@gmail.com

Evaluasi Dan Tindak Lanjut Terhadap Pelaksanaan Informed Consent

Tanggal Permasalahan Hasil Uraian Kegiatan Hasil Kegiatan Evaluasi Tindak lanjut
Kesimpulan

13/08/2018 Lembar informed 1. Mengevaluasi formulir Formulir informed consent Lembar informed Membuat
consent tidak lengkap informed consent belum lengkap consent yang lama pembaharuan
2. Mencatat kekurangan pada banyak formulir informed
formulir informed consent kekurangannya consent
3. Membuat formulir informed karena tidak ada
consent yang baru dengan bukti kalau petugas
menambahkan sesuai hasil telah menjelaskan
evaluasi tentang tindakan
medis, resiko,
komplikasi, prognosis
dan alternatif yang
diberikan pada
pasien

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sungai Taiwan Ketua PMKP

dr. Arbaiyah dr. Andi Masni

Penata Muda Tk.1
NIP 19890802 201503 2 002