Berita acara

pelaksanaan pembinaan desa siaga

puskesmas rantau panjang kiri
kecamatan kubu babusalam
kabupaten rokan hilir

pada hari ini……….….tanggal ………………. Bulan………….. tahun dua ribu delapan belas bertempat
di desa rantau panjang kiri hilir kecamatan kubu babusalam kabupaten rokan hilir telah di
laksanakan pembentukan desa siaga aktip berkaitan dengan kepmenkes no
1529/menkes/sk/x/2010 tentang pedoman umum pengembangan desa dan kelurahan aktif
yang di hadiri oleh camat kubu babusalam kepala desa rantau panjang kiri hilir serta jajaranya
organisasi masyarakat tokoh masyarakat serta unsur lain sebagai mana tercantum dalam daftar
hadir (terlampir)

A. Pembinaan desa siaga di lakukan dengan alur pembinaan sebagai berikut

1. Pembukaan oleh camat
2. Sambutan kepala puskesmas
3. Pengarahan oleh pokja UKM puskesmas rantau panjang kiri
4. Penyusunan POA di pimpin oleh pokja UKM
5. Penandatanganan kesepakatan dan berita acara
6. Penutup

B. Hsil pembinaan desa siaga aktif

1. Jumlah peserta yang hadir : jiwa
2. Kesepakatan pembinaan desa siaga aktif
a. Kepenghuluan Rantau panjang kiri hilir berkomitmen untuk membentuk desa siaga aktif
akan di laksanakan………………………………………………………… dari sekarang

Di ketahui oleh

Penghulu Rantau Panjang Kiri Hilir

3. (RTL) Rencana Tindak Lanjut kepenghuluan :
a. Mengadakan kegiatan MMD untuk pembentukan desa siaga aktif
b. Penunjukan kader kader di buktikan dengan penerbitan SK
c. Pembinaan desa siaga aktif di fasilitasi oleh puskesmas rantau panjang kiri
d. Melakukan pembinaan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat ( UKBM) melalui
posyandu penyuluhan dan surveillance berbasis masyarakat
e. Mengadakan verifikasi desa siaga aktif oleh puskesmas rantau panjang kiri
f. Mengaktifkan desa siaga kepenghuluan rantau panjang kiri hilir

Demikian lah berita acara ini di buat dan di sahkan agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui

Kepala puskesmas rantau panjang kiri Kepala Desa rantau panjang kiri
hilir

dr. Hendri Siswadi

Nip. 1980072220141210001