No.

Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI MATERNAL
RAHASIA

FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI

PENYEBAB KEMATIAN (Lihat Panduan)

Kode
(Penggunaan Resmi)
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:

Penyebab Akhir Kematian: Sebutkan:

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam kematian.

Sebutkan:

FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARKAN, KEHILANGAN PELUANG DAN ASUHAN

YANG TIDAK MEMENUHI STANDAR

1. HAL YANG TERKAIT DENGAN PASIEN

Masalah pribadi

Masalah keluarga

Masalah masyarakat

Hal 1 dari 4 RAHASIA

 No. Kasus

2. KEGAGALAN SISTEM ADMINISTRASI/KESEHATAN

Masalah transportasi

Hambatan untuk rawat-

inap di rumah sakit atau
klinik

Kurangnya akses atau

keterjangkauan

Kurangnya fasilitas asuhan

kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)

Kurangnya petugas atau

staf

Kurangnya petugas/staf
yang mendapat pelatihan
yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)

Masalah komunikasi

3. ASUHAN/LAYANAN MEDIK
Masalah untuk mendapat asuhan antenatal secara rutin

Masalah untuk asuhan intrapartum

Masalah untuk asuhan postpartum

Masalah terhadap kejadian gawatdarurat (sebutkan periode dalam kehamilan saat

Hal 2 dari 4 RAHASIA

 No. Kasus

kondisi gawatdarurat terjadi)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum

Penilaian awal

Masalah
identifikasi
masalah/diagnosis

Rencana
tatalaksana

Penatalaksanaan

Pemantauan
lanjutan

Masalah resusitasi

Masalah anestesi

Tindakan kurang profesional atau mengabaikan keselamatan pasien

Hal 3 dari 4 RAHASIA

 No. Kasus

4. KOMENTAR DAN RANGKUMAN SINGKAT TENTANG KASUS INI

Tanggal diterima: Tanggal kembali:

Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4

Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan:

Hal 4 dari 4 RAHASIA