BAB III

LAPORAN KASUS

No RM : 42 12 80
Tanggal : 10 oktober 2018
Nama pasien : Tn. S
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Balong-Jeruk
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP

Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada tengah
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak tanggal 9-10-2018 pagi sekitar pukul
09.00. Nyeri dada dirasakan setelah mencabuti rumput di sawah. Setelah itu nyeri masih terasa
namun tidak dihiraukan. Sudah digunakan istirahat namun nyeri masih belum hilang. Nyeri
semakin berat, pukul 3 pagi nyeri dada semakin memberat dan dilarikan ke RSUD Kertosono
kemudian dirujuk ke RSUD Jombang. Nyeri dada (+) yang dirasakan nyeri seperti tertekan dan
ketat dibagian belakang tulang dada tengah, terasa semakin nyeri ketika ada usaha untuk
bernafas. Menjalar (-), Mual (+) Muntah (+) 1x saat masih di rumah sakit kertosono, Keringat
dingin (+). Setelah istirahat, nyeri dada tidak berkurang.
RPD : Hipertensi (disangkal), DM (disangkal)
RPK : Hipertensi (-) , DM (-), Jantung (-)
RPsos : Merokok (+), Minum alcohol (-)
Status Generalis
KU : Cukup
GCS : 456
TD : 130/90 mmHg
N : 100 x
RR : 24 x
Suhu : 36,4ºC
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Leher : JVP flat ,pembesaran KGB (-)
Dinding thorak:
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : stem fremitus normal, pergerakan dinding dada normal, nyeri (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar dbn
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) regular
Murmur: (-) Tipe: - Grade: -
Punctum maximum: - Radiasi: -
Paru : suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : ronki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soefl, BU (+) ,Nyeri tekan Epigastrium (-) Asites (-)
Ekstremitas:HKM , CRT <2, edema (-)

Interpretasi EKG
Frekuensi Atrium : 75x/menit
Ventrikel : 75x/menit
Irama : Sinus
P-R interval : 0,08 detik (Kristen, 2009)
QRS interval : 0,12 detik
Q-T interval : 0,36 detik
Bidang Frontal : normal
Bidang Horizontal : normal
Interpretasi : IMA antero-Luas

Foto Thoraks

Interpretasi foto thoraks:

Struktur tulang dan jaringan normal

Trakea terletak di tengah, mdiastinum ditengah

Tidak tampak adanya pembesaran, kardiomegali,

Sudut costo prenicus dextra tajam (normal), sudut costo prenicus sinistra tajam (normal).

Kesan foto thoraks : tak tampak kelainan

Hasil Laboratorium (10 oktober 2018)

Darah lengkap
Hemoglobin : 14,1
Leukosit : 14.260
Hematokrit : 39,7
Eritrosit : 4.910.000
Trombosit : 235.000
GDA : 150
Ureum : 24,1
Kreatinin : 0.95
OT/PT : 372/82
Na : 127
K : 4,27
Cl : 103

Cardiac Marker (nano)

Myoglobulin : >500,00
Troponin-I : >20,00
CKMB : 48,64

Diagnosis
CAD IMA Anterior-luas

Planing Therapy
- Masker O2 NRBM 10 lpm
- Inj. Lovenox 2 x 0,4
- Pump Furosemid 1meq/jam
 - Aspilet `1x25 mg
- CPG 1x300mg
- Simvastatin 1 x 20mg
Planing Monitoring
- Keluhan pasien
- TTV
- EKG
- Intake dan output cairan
Planing Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien yaitu adanya penyakit jantung yang
merupakan adanya sumbatan atau penyempitan pada pembuluh darah di jantung yang
menyebabkan suplai nutrisi ke jantung dan seluruh tubuh berkurang
- Menjelaskan tentang terapi yang akan di berikan yaitu obat-obatan yang dapat mencegah
proses berkembangnya penyakit jantung
- Menjelaskan tentang komplikasi yang dapat terjadi
- Menjelaskan tentang prognosis dari penyakit pasien yaitu baik apabila segera dilakukan
penanganan.
- Menjelaskan perlunya merubah pola hidup berupa menghentikan aktivitas yang berat.
Mengatur pola makan untuk mengehindari yang manis, asin dan berlemak.