Logo PT PT XXXX

Address : Jl. Anu XXXX Batam Island Indonesia

Telp. (0778) xxxxxx Fax (0778)xxxxxx

LAPORAN PERTIGA BULANAN KEGIATAN

AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SAFETY OFFICER QUARTERLY REPORTS
Nomor :
Kepada :Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI
Cq. Ditjend Binawasker
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan

BULAN/MONTH : January 2010 – Maret 2010

NAMA AHLI K3/Name of Safety Oficer :
PENUNJUKKAN SEBAGAI AHLI K3/Letter of reference : Kepmen RI No.Kep…../M/BW/…..
NAMA PERUSAHAAN/Company :
JENIS USAHA/Type of Business :
ALAMAT/Address :

Laporan/Report

Jenis Kegiatan/ Activity

S/N Activity/ Jenis Kegiatan Purpose/Tujuan Remarks/Keterangan

Catatan/Note :_________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Batam,
Ahli K3 Pimpinan Perusahaan

(___________) (__________________)
Tembusan : - Direktur PNK3 cq: Kasubdit Pengawasan Ketenaga kerjaan
- Kadisnaker Kota Batam cq: Kasubdin Pengawas Ketenaga kerjaan
- Asosiasi Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Cabang Kepri
- Arsip