LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HIV DD HEMATOLOGI

DI RUANG LELY RSUP SANGLAH

OLEH :

I Wayan Lentara Yasa 163.212.427

PROGRAM STUDI S1 IMLU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

DENPASAR

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. DEFINISI
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) adalah sekumpulan gejala atau
penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi
oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang termasuk family
retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. (Sudoyo Aru,dkk
2009)
II. Etiologi
Penyebab kelainan imun pada AIDS adalah suatu agen viral yang disebut HIV
dari kelompok virus yang dikenal retrovirus yang disebut Lympadenopathy
Associated Virus (LAV) atau Human T-Cell Leukemia Virus (HTL-III yang
juga disebut Human T-Cell Lymphotropic Virus (retrovirus). Retrovirus
mengubah asam rebonukleatnya (RNA) menjadi asam deoksiribunokleat
(DNA) setelah masuk ke dalam sel pejamu. Penularan virus ditularkan melalui
1. Hubungan seksual (anal, oral, vaginal) yang tidak terlindungi (tanpa
kondom) dengan orang yang telah terinfeksi HIV.
2. Jarum suntik/tindik/tato yang tidak steril dan dipakai bergantian.
3. Mendapatkan tranfusi darah yang mengandung virus HIV.
4. Ibu penderita HIV positif kepada bayinya etika dalam kandungan, saat
melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI)
III. Manifestasi Klinis
Berdasarkan gamabaran klinik (WHO 2006)
Tanpa gejala : Fase klinik 1
Ringan : Fase klinik 2
Lanjut : Fase klinik 3
Parah : Fase klinik 4
Fase klinik HIV
Fase klinik 1
Tanpa gejala, limfadenopati (gangguan kelenjar/pembuluh limfe) menetap dan
menyeluruh
 Fase klinik 2
Penurunan BB (<10%) tanpa sebab. Ineksi saluran pernapasan atas (sinusitis,
tonsillitis, otitis media, pharyngitis) berulang. Herpes zoster, infeksi sudut
bibir, ulkus mulut berulang, popular pruritic eruptions, seborrheic dermatitis,
infeksi jamur pada kuku.
Fase klinik 3
Penurunan BB (>10%) tanpa sebab. Diare kronik tanpa sebab sampai >1 bulan.
Demam menetap (intermiten atau tetap >1 bualan). Kandidiasis oral menetap.
TB pulmonal (baru), plak putih pada mulut, infeksi bakteri berat misalnya :
pneumonia, empyema (nanah dirongga tubuh terutama pleura, abses pada otot
skelet, infeksi sendi atau tulang), meningitis, bacteremia, gangguan inflamasi
berat pada pelvik, acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis atau
periodontitis anemia yang penyebabnya tidak diketahui (<8 g/dl), neutropenia
(< 0,5 x 109 /I) dan atau trombositopenia kronik (<50 x 109 /I).
Fase klinik 4
Gejala menjadi kurus (HIV wasting syndrome), pneumocystis pneumonia
(peneumonia karena pneumocystis carinii), pneumonia bakteri berulang,
infeksi herpes simplex kronik (orolabial, genita atau anorektal > 1 bulan).
Oesophageal candidiasis, TBC ekstrapulmonal, Cytomegalovirus,
Toksoplasma di SSP, HIV encephalopathy, meningitis, infection progressive
multivocal, lymphoma, invasive cervical carcinoma, leukoencephalopathy.
Fase Lama fase Antibodi yang Gejala-gejala Dapat
Terdeteksi ditularkan
1. Periode jendela 4 minggu–6 Tidak Tidak ada Ya
bulan infeksi
2. Infeksi HIV 1-2 minggu Mungkin Sakit seperti flu Ya
primer akut
3. Infeksi 1-15 th/lebih Ya Tidak ada Ya
Asimptomatik
4. Supresi imun Sampai 3 Ya Demam, keringat pada Ya
simptomatik tahun malam hari, BB turun,
diare, neuropatik,
 keletihan, ruam kulit,
limadenopati,
perlambatan kognitif,
lesi oral
5. AIDS 1-5 th dari Ya Infeksi oportunistik Ya
pertama berat dan tumor,
penentuan manifestasi neurologik
kondisi
AIDS

System tahapan klinis untuk anak menurut WHO yang telah diadaptasi:

Stadium 1 - Tanda gejala ( asimtomatik)

- Limfadenopati generalisata persisten (persisten generalized
limphadenopathy=PGL)
Stadium 2 - Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
- Erupsi pruritik popular
- Dermatitis seboroik
- Infeksi jamur pada kuku
- Kelitis angularis
- Eritema Gingiva Linea-Linea gingival erytrma (LGE)
- Infeksi human papiloma (wart) yang luas atau moluskum
kontangiosum (>5% area tubuh)
- Luka dimulut atau sariyawan yang berulang (2 atau lebih
episode dalam 6 bulan)
- Pembesaran kelenjar parotis yang tidak dapat dijelaskan
- Herpeszoster
- Infeksi respiratorik bagian atas yang kronik atau berulang
(otitis media, otorrhoea, sinusitis, 2 atau lebih episode dalam
periode 6 bulan)
Stadium 3 - Gizi kurang yang tak dapat dijelaskan dan tidak bereaksi
terhadap pengobatan baku
 - Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (>14 hari)
- Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (intermiten atau
konstan, selama > 1 bualn)
- Kondidiasis oral (diluar massa 6-8 minggu pertama kehidupan)
- Oral hairy leukoplakia
- Tuberkolusis paru
- Pneumonia bacterial berat yang berulang (2 atau lebih episode
dalam 6 bulan)
- Gingivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- LIP (lymphoid interstisial pneumonia) simtomatik
- Anemia yang tak dapat dijelaskan (<8g/dl), neutropenia
500/mm3) atau
- Trombositopenia (< 30.000/mm3) selama lebih dari 1 bulan
Stadium 4 - Sangat kurus (wasting) yang tidak dapat dijelaskan atau gizi
buruk yang tidak bereaksi terhadap pengobatan baku
- Pneumonia pneumosistis
- Dicurigai infeksi bakteri berat atau berulang (2 atau lebih
episode dalam 1 tahun, misalnya empiema, piomiositis, infeksi
tulang atau sendi, meningitis, tidak termasuk pneumonia)
- Infeksu herpes simplek kronis (orolabial atau kutaneosus
selama > 1 bulan atau viselaris dilokasi manapun)
- Tuberculosis ekstrapulmonal atau diseminata
- Sarcoma Kaposi
- Kandidiasis esophagus
- Anak > 18 bulan dengan simtomatik HIV seropositif dengan 2
atau lebih dari hal berikut: oral thrush, +/- pneumonia berat, +/-
gagal tumbuh, +/- sepsis berat2
- Infeksi sitomegalovirus (CMV) retinitis atau pada orang lain
dengan onset > 1 bulan
- Toksoplasmosis susunan syraf pusat (diluar massa neonatus)
- Kriptokokosis termasuk meningitis
 - Mikosis ensdemik deseminata (histoplasmosis,
koksidiomikosis, penisiliosis)
- Kriptosporidiosis kronik atau isosporiasis (dengan diare > 1
bulan pada oran selain hati, limpa atau kelenjar linfe)
- Penyakit mikrobakterial diseminata selain tuberculosis
- Kandida pada trakea, bronkus atau paru
- Acquired HIV-related recto-vesico fistula
- Limfoma sel B non-Hodgkin's atau limfoma serebral
- Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
- Ensefalopati HIV
- HIV-related kardiomyopathy
- HIV-related nephropathy
Ket :

1. TB bisa terjadi pada hitungan CD4 berapapun CD4 % prlu dipertimbangkan

bila mungkin

2. Diagnosis presumtif dari penyakit stadium 4 pada anak umur < 18 bulan yang
seroposistif membutuhkan konfirmasi dengan tes virologis HIV atau tes Ab
HIV pada umur > 18 bulan.

Pemeriksaan Penunjang :
1. Mendeteksi antigen virus dengan PCR (Polimerase Chain Reaction)
2. Tes ELSA memberikan hasil positif 2-3 bulan sesudah infeksi
3. Hasil positif dikonfirmasi dengan pemeriksaan western blot
4. Serologis : skrining HIV dengan ELISA,Tes western blot, limfosit T
5. Pemeriksaan darah rutin
6. Pemeriksaan neurologist
7. Tes fungsi paru, broskoscopi
Penatalaksanaan (Agung Negroho)
1. Pengobatan suportif
a. Pemberian nutrisi yang baik
b. Pemberian multivitamin
2. Pengobatan simptomatik
3. Pencegahan infeksi oportunistik, dapat digunakan antibiotik kotrimoksazol.
4. Pemberian ARV (Antiretroviral). (Widoyono)
ARV dapat diberikan saat pasien sudah siap terhadap kepatuhan berobat seumur
hidup. Indikasi dimulainya pemberian ARV dapat dilihat pada tabel berikut.
WHO 2009 Untuk Negara Amerika Serikat DHHS 2008
berkembang
Stadium IV (AIDS) tanpa Riwayat diagnosis AIDS
memandang CD4
Stadium III HIV-ssociated nefropathy/HIVAN
TB paru Asimptomatik, CD4< 350
Peneumonia berulang Ibu hamil
Stadium I dan II bila CD4< 350
Pedoman terapi ARV (Gulick RM)
a. Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat
b. Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV yang disebut HAART (Highly
Active Anti Retroviral Therapy)
c. Kombinasi ARV lini pertama pasien naive (belum pernah pakai ARV
sebelumnya) yang dianjurkan : 2 NRTI (nucleoside atau nucleotide reverse
transcriptase inhibitor) + 1 NNRTI (non-nucleoside atau nucleotide reverse
transcriptase inhibitor)
d. Di Indonesia, regimen pengobatan yang dipakai adalah
- Lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP
- Alternative : d4T + 3TC + EFV atay NVP
AZT atau d4T + 2 PI (LPV/r)
- AZT (Azidotimidin), EFV (Efavirebz), d4T (Stavudine), 3TC
(Lamivudine), NVP (Nelfinafir), LPV/rv(Lopinavir/ritonavir)
Indikasi mulai ARV juga dapat dilihat dari bagan di bawah ini

Gejala dan tanda klinis

berkaitan HIV/AIDS

Ya Tidak

Mulai ARV Periksa CD 4

CD4<350 CD4 350-500 CD4>500

Mulai ARV Periksa viral load ARV ditunda, awasi ketat

CD4 bila VL>100.000

Vl< 100.000 VL>100.000

ARV tunda kecuali CD4 ARV disarankan

turun 100 tiap tahun
koinfeksi HBV/HCV

Masalah yang Lazim Muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d pneumonia carinii (PCVP),
peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai
kelemahan serta keadaan mudah letih
2. Ketidakefektifan pola napas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasan an penurunan ekspansi paru
3. Ketidakefektifan termoregulasi b.d penurunan imunitas tubuh
4. Intoleransi aktivitas b.d keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan
oral
6. Gangguan harga diri
7. Resiko infeksi b.d imunodefisiensi
8. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
9. Defisiensi pengetahuan b.d cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan
mandiri
Discharge Planning
1. Memberikan pendididkan kesehatan reproduksi untuk remaja, dewasa muda,
keluarga dan pasien tentabg bahaya penularan dan perawatan pasien.
2. Anjurkan bagi yang telah terinfeksi virus ini untuk tidak mendonorkan darahnya
organ atau cairan semen dan mengubah kebiasaan seksual guna mencegah
terjadinya penularan.
3. Gunakan kondum lateks dengan pelumas yang larut air dan mengandung
spermisida nonoxynol-9.
4. Jangan menggunakan jarum suntik, pisau cukur, sikat gigi, atau barang-barang
yang terkontaminasi darah, bersama orang lain.
5. Jika wanita disarankan tidak hamil, dan apabila sudah hamil konsultasikan
dengan dokter untuk pencegahan penularan kejanin (pemberian obat ARV
{obat anti retroviral}).
6. Anjurkan keluarga ikut serta dalam memberikan dukungan psikososial dan
dukungan agama kepada penderita.
7. Beri asupan nutrisi yang mempunyai nilai gizi yang lebih baik dan tambahan
suplemen untuk menjaga daya tahan tubuh.
8. Tidur yang cukup dan selalu menjaga kebersihan.
9. Bergabung dengan anggoda odha.
 Patofisiologi

- Kontak dengan darah HIV masuk kedalam tubuh HIV berikan limfosit T,
- Kontak seks monosit, makrofag
- Kontak ibu bayi

Neurtropenia Netrofil HIV berdifusi dengan CD4+

Integrasi DNA virus+prot. Inti virus masuk kedalam

Pada T4 (proviruws) RNA virus DNA sitiplasma

RNA genom dilepas mRNA ditranslasi

kesitoplasma
Prot. Virus

Tunas virus

Virion HIV baru terbentuk

(dilimfoid)

- CD 8
- rangsangan
AIDS Infeksi sel T lain - Pembentukan sel B

Respon imun Defisiensi pengetahuan Penurunan IL-2

Humoral seluler

Sel B dihasilkan antibody Intoleransi aktivitas APC aktifkan CD4+

spesifik

Penurunan aktifitas Terinfeksi virus (sel T

Diferensiasi dalam plasma helper)

Penurunan IGM dan IGG

Penurunan IL-12 Interferon gamma

Lawan CD4+ yang terinfeksi Pengaruh ikatan pada tes ELISA

Tidak mengintensifkan system imun
 CD 4+

System kekebalan Mudahnya transmisi

penularan Isolasi social

Gangguan harga diri

Sel rentan Rentan infeksi

Mutasi gen
Pengeluaran mediator kimia Aktifkan flora
normal
Pembelahan sel
berlebihan Peningkatan sitokinin Resiko infeksi
(oportunistik)
Picu sel kanker Pirogenindogen

Demam Set suhu tubuh oleh

hipotalamus anterior

Ketidakefektifan
termoregulasi Menginfeksi paru-paru Saluran pencernaan

Eksudat
Mukosa teriritasi

Gangguan jalan nafas Inhalasi dan ekhalasi terganggu Pelepasan asam amino

Suplai O2 turun Ketidakefektifan bersihan Metabolism protein BB

jalan nafas < dari normal

Ketidakseimbangan
Difusi O2 terganggu Metabolism sel menurun
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hipoksia ATP menurun kelemahan tetap
Bakteri mudah masuk
imun tak ada
Sesak nafas Intoleransi aktivitas

Peristaltic
Ketidakefektifan pola
nafas
Resiko keseimbangan Absorbs air
elektrolit Absorbs nutrisi
Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian.
1. Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan
obat-obat.
2. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
3. Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat
malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit
tidur.
4. Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup,
ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
5. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl,
hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses piker, hilang
memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
6. HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus,
ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia,
epsitaksis.
7. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo,
ketidakseimbangan , kaku kuduk, kejang, paraplegia.
8. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
9. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
10. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot Bantu
pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
11. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare,
inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
12. Gu : lesi atau eksudat pada genital,
13. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.
II. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d pneumonia carinii (PCVP),
peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk
menyertai kelemahan serta keadaan mudah letih
2. Ketidakefektifan pola napas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-
otot pernafasan an penurunan ekspansi paru
 3. Ketidakefektifan termoregulasi b.d penurunan imunitas tubuh
4. Intoleransi aktivitas b.d keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi,
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
asupan oral
6. Gangguan harga diri
7. Resiko infeksi b.d imunodefisiensi
8. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
9. Defisiensi pengetahuan b.d cara-cara mencegah penularan HIV dan
perawatan mandiri

III. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC
napas - Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation - Pastikan kebugaran oral
membersihkan sekresi atau - Auskultasi suara nafas
- Respiratory status :
obstruksi dari saluran pernapasan sebelum dan sesudah
Airway patency
untuk mempertahankan suction
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : - Informasi kepada
Batasan karakteristik : - Mendemonstrasikan keluarga tentang
- Tidak ada batuk batuk efektif dan suara suction
- Suara nafas tambahan nafas yang bersih, tidak - Minta klien napas
- Perubahan frekuensi napas ada sianosis dan sebelum suction
- Perubahan irama napas dyspneu (mampu - Nerikan O2 dengan
- Sianosis mengeluarkan sputum, menggunaan nasal
- Kesulitan berbicara atau mamou bernafas - Anjurkan pasien untuk
mengeluarkan suara dengan mudah, tidak istirahat dan napas
- Penurunan bunyi napas ada pursed lips) dalam
- Dispneu - Monitor status O2 klien
- Sputum dalam jumlah yang - Menunjukkan jalan Airway management
berlebihan nafas yang paten (klien - Buka jalan napas
- Batuk yang tidak efekktif tidak merasa tercekik, - Posisikan pasien untuk
- Orthpneu irama nafas, frekuensi memaksimalkan
- Gelisah pernafasan dalam ventilasi
- Mata terbuka lebar rentang normal, tidak - Identifikasi pasien
Factor-faktor yang berhubungan ada suara nafas perlunya pemasangan
: abnormal) alat jalan napas buatan
 Lingkungan : - Lakukan fisioterapi
- Mampu
- Perokok pasif dada
mengidentifikasikan
- Menghisap asap - Keluarkan skret dengan
dan mencegah faktor
- Merokok batuk efektif
yang dapat
 Obstruksi jalan nafas - Auskultasi napas
menghambat jalan
- Spasme jalan napas tambahan
nafas
- Mokus dalam jumlah - Berikan bronkodilator
berlebihan - Monitor respirasi
- Eksudat dalam jalan
napas
- Adanya jalan napas
buatan
- Sekresibertahan
- Sekresi dalam bronki
- Materi asing dalan jalan
napas
 Fisiologis :
- Jalan napas alergik
- Asma
- PPOK
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Disfungsi
neuromuskular
2 Ketidakefektifan pola napas
Difinisi: inspirasi dan/ atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi
Batas karakteristik :
- Perubahan kedalaman
pernapasan
- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernapasan cuping hidup
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memenjang
- Pernapasan bibir
- Takipneu
- Penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Keletihan
NOC NIC
- Respiratory status : Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift
- Respiratory status :
atau jaw thrust bila perlu
Airway patency
- Posisika pasien untuk
- Vital sign status
memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi
- Mendemostrasikan
- Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara
perlunya pemasangan
nafas yang bersih, tidak
alat jalan nafas buatan
ada sianosis dan
dyspneu (mampu - Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum,
- Lakukan fisioterapi dada
mampu bernafas
jika perlu
dengan mudah, tidak
ada pursed lips) - Keluarkan skret dengan
batuk atau suction
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien - Auskultasi suara nafas,
tidak merasa tercekik, catat adanya suara
irama nafas, frekuensi tambahan
pernafasan dalam
- Lakukan suction pada
rentang normal, tidak
mayo
ada suara nafas
abnormal) - Berikan bronkodilator
bila perlu
- Tanda Tanda vital
dalam rentang normal - Berikan pelembab udara
(tekanan darah, nadi, kassa basah NaCl
pernafasan) lembab
- Hiperventilasi - Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
- Sindrom hipoventilasi
keseimbangan
- Gangguan muskuloskeletal
- Monitor respirasi dan
- Kerusakan neurologis status O2

- Imaturitas neurologis Oxygen Therapy

- Bersihkan mulut, hidung
- Disfungsi neuromuskular
dan secretvtrakea
- Obesitas
- Pertahankan jalan nafas
- Nyeri yang paten

- Keletihan otot pernapasan - Atur peralatan

cedera medula apinalis oksigenasi

- Monitor aliran oksigen

- Pertahankan posisi
pasien

- Onservasi adanya tanda

tanda hipiventilasi

- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR

- Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri

- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan

- Monitor TD,nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

- Monitor kualitas dari

nadi

- Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

- Monitor suara paru

- Monitor pola pernapasan

abnormal

- Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

- Monitor sianosis perifer

- Monitor adanya cushing

triad (tekanana nadi
yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Ketidakefektifan termoregulasi
Definisi : fruktuasi suhu diantara
hipotermi dan hipertermia
Batasan karakteristik :
- Dasar kuku sianosis
- Fruktuasi suhu tubuh diatas
dan dibawah normal
- Kulit kemerahan
- Hipertensi
- Peningkatan suhu tubuh
diatas normal
- Peningkatan frekuensi napas
- Sedikit menggigil, kejang
- Pucat sedang
- Piloereksi
- Penurunan suhu tubuh di
bwah batas normal
- Kulit dingin, kulit hangat
- Pengisian ulang kapiler yang
lambat, takikardi
Factor yang berhubungan :
- Usia yang ekstrem
- Fluktuasi suhu lingkungan
- Penyakit
- Trauma
NOC NIC
- Hidration Temperature regulation
- Adherence behavior - Monitor suhu minimal
- Immune status tiap 2 jam
- Risk control - Rencanakan monitor
- Risk detection suhu secara kontinyu
Kriteria hasil : - Monitor TTV
- Keseimbangan antara - Monitor tanda-tanda
produksi panas, panas hipertermi dan
yang diterima dan hipotermi
kehilangan panas - Monitor warna dan
- Seimbang antara suhu kulit
produksi panas, panas - Tingkatkan intake
yang diterima dan cairan dan nutrisi
kehilangan panas - Selimuti pasien untuk
selama 28 hari mencegah hilangnya
pertama kehidupan kehangatan tubuh
- Keseimbangan asam - Ajarkan pada pasien
basa bayi baru lahir cara mencegah
- Temperature stabil : keletihan akibat panas
36,5-37’C - Diskusikan tentang
- Tidak ada kejang pentingnya pengaturan
- Tidak ada perubahan suhu dan kemungkinan
warna kulit efek negative dari
- Glukosa darah stabil kedinginan
- Tidak ada perubahan - Beritahu klien tentang
warna kulit indikasi terjadinya
- Pengendalian risiko : keletihan dan
hipertermia penanganan emergency
- Pengendalian risiko : yang diperlukan
hyporthermia - Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
 - Pengendalian risiko : penanganan yang
proses menular diperlukan
- Paparan sinar matahai - Berikan anti piretik
4 Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi : ketidakcukupan energi Energy conservation Activity Therapy
psikologis atau fisiologis untuk Activity tolerance - Kolaborasi dengan
melanjutkan atau menyelesaikan Self Care : ADLs tenaga rehabilitasi medik
aktifitas kehidupan sehari-hari Kriteria Hasil : dalam merencanakan
yang harus atau yang ingin - Berpatisipasi dalam progran terapy yang
dilakukan aktivitas fisik tanpa tepat.
Batasan karakteristik : disertai peningkatan
- Bantu klien untuk
- Respon tekanan darah tekanan darah, nadi dan
mengidentifikasi
abnormal terhadap aktivitas RR
aktivitas yang mampu
- Respon frekwensi jantung - Mampu melakukan dilaukan
abnormal terhadap aktivitas aktivitas sehari hari
- Bantu untuk memilih
(ADLs) secara mandiri
- Perubahan EKG yang aktivitas konsisten yang
mencerminkan aritmia - Tanda tanda vital sesuai dengan
normal kemampuan fisik,
- Perubahan EKG yang
psikologi dan social
mencerminkan iskemia - Energy psikomotor
- Bantu untuk
- Ketidaknyamanan setelah - Level kelemahan
mengidentifikasi dan
beraktivitas
- Mampu berpindah : mendapatkan sumber
- Dipsnea setelah beraktivitas dengan atau tanpa yang diperlukan untuk
bantuan alat aktivitas yang diinginkan
- Menyatakan merasa letih
- Status kardiopulmunari - Bantu untuk
- Menyatakan merasa lemah
adekuat mendapatkan alat
Faktor yang berhubungan bantuan aktivitas seperti
- Sirkulasi status baik
- Tirah baring atau imobilisasi kursi roda, krek

- Kelemahan umum
 - Ketidakseimbangan antara - Status respirasi baik : - Bantu untuk
suplei dan kebutuhan oksigen pertukaran gas dan mengidentifikasi
ventilasi adekut aktivitas yang disukai
- Imobilitas
- Bantu klien untuk
- Gaya hidup monoton
membuat jadwal latihan
diwaktu luang

- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

- Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

- Bantu pasien untuk

mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

- Monitor respon fisik,

emoi,social, dan spiritual

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Nutritional Status :
- Nutritional status :
food and fluid intake
- Nutritional status :
nutrient intake
- Weight control
Kriteia hasil
Nutrion managemeny
- Kaji adanya alergi
makanan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien
- BB 20% atau lebih dibawah
BB ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Penurunan BB dengan asupan
adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
- Membrane mukosa pucat
- Ketidak mampuan memakan
makanan
- Tonus otot menurun
- Mengeluh gangguan sensai
rasa
- Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
- Cepat kenyang setelah makan
- Sariawan rongga mulut
- Steatorea
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Factor biologis
- Factor ekonomi
- Ketidak mampuan untuk
mengabsorsi nutrient
- Adanya peningkatan - Anjurkan pasien untuk
BB sesuai tujuan meningkatkan intake Fe
- Berat badan ideal - Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan asupan
- Mampu vitamin C dan protein
mengidentivikasi - Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi - Yakinkan diet yang
- Tidak ada tanda-tanda dimakan mengandung
malnutrisi tinggi serat untuk
- Menujukan mencegah konstipasi
peningkatan fungsi - Berikan makanan yang
pengecapan dari terpilih
menelan - Ajarkan pasien
- Tidak terjadi bagaimana membuat
penurunan BB yang catatan makanan harian
berarti - Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya
penurunan berbat badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
bisa dilakukan
- Ketidakmampuan untuk - Monitor interaksi anak
mencerna makanan atau orang tua selama
- Ketidak mampuan menelan makan
makanan - Monitor lingkungan
- Factor psikologis selama makan
- Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual muntah
- Monitor kadar albumin,
total protein, Hb dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catatan adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dab
cavitas oral
 - Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
6 Resiko Infeksi NOC NIC
Definisi : mengalami peningkatan - Immune Status Infektion Control (kontrol
resiko terserang organisne - Knowledge : Infektion infeksi)
patogenik control - Bersihkan lingkungan
Faktor-faktor resiko : - Risk control setelah dipakai pasien
 Penyakit kronis Kriteria Hasil lain
- Diabetes melitus - Klien bebas dari tanda - Pertahankan teknik
- Obesitas dan gejala infeksi isolasi
 Pengetahuan yangvtidak - Mendeskripsikan - Batasi pengunjung jika
cukup untuk menghindari proses penularan perlu
pemanjanan patogen penyakit, factor yang - Instruksikan pada
 Pertahanan tubuh primer yang mempengaruhi pengunjung untuk
tidak adekuat penularan serta mencuci tangan saat
- Gangguan peritalsis penatalaksanaannya, berkunjung dan setelah
-kerusakan integritas kulit - Menunjukkan berkunjung
(pemasangan kateter intravena, kemampuan untuk meninggalkan pasien
prosedur invasif) mencegah timbulnya - Gunakan sabun
-Perubahan sekresi pH infeksi antimikrobia untuk cuci
- Penurunan kerja siliaris - Jumlah leukosit dalam tangan
- Pecah ketuban dini batas normal - Cuci tangan setiap
- Merokok - Menunjukkan perilaku sebelum dan sesudah
- Stasis cairan tubuh hidup sehat tindakan keperawatan
- Trauma jaringan (mis., trauma - Gunakan baju, sarung
destruksi jaringan) tangan sebagai alat
 Ketidak adekuatan pertahanan pelindung
sekunder - Pertahankan lingkungan
- Penurunan haemoglobin aseptik selama
- Imunosupresiv(mis., pemasangan alat
imunitas didapat tidak
 adekuat, agen - Ganti letak IV perifer
farmaseutikal termasuk dan line central dan
imunosupresan, steroid, dressing sesuai dengan
antibodi monoklonal, petunjuk umum
imunomudulator) - Gunakan kateter
- Supresi respon inflamasi intermiten untuk
 Vaksinasi tidak adekuat menurunkan infeksi
 Pemanjanan terhadap patogen kandung kencing
lingkungan meningkat - Tingkatkan intake nutrisi
- Wabah - Berikan terapi antibiotik
 Prosedur invasif bila perlu Infection
 Malnutrisi Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
- Pertahaankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik
isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 - Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotikvsesuai resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif

7 Resiko ketidakseimbangan NOC NIC

elektrolit
Definisi : berisiko mengalami
perubahan kadar elektrolit serum
yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor Resiko :
- Defisiensi volume cairan
- Diare
- Disfungsi endokrin
- Fluid balance Fluid management
- Hydration - Timbang
- Nutritional status : popok/pembalut jika
food and fluid diperlukan
- Intake - Perahankan catatan
Kriteria Hasil : intake dan output yang
- Memepertahankan akurat
urine output seusai - Monitor status hidrasi
dengan uasia dan BB, - Monitor vital sign
- Kelebihan volume cairan
- Gangguan mekanisme
regulasi
- Disfungsi ginjal
- Efek samping obat
- Muntah
BJ urine normal, HT - Monitor masukan
normal makanan/cairan dan
- Tekanan darah, nadi, hitung intake kalori
suhu tubuh dalam harian
batas normal - Kolaborasi pemberian
- Tidak ada tanda cairan IV
dehidrasi, elastisits - Monitor status nutrisi
turgor kulit baik, - Berikan cairan IV pada
membrane mukosa suhu ruangan
lembab, tidak ada rasa - Dorong masukan oral
haus yang berlebihan - Berikan pengganti
nesogatrik sesuai
output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
- Tawarkan snack
- Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
- Atur kemungkinan
transfuse
- Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan
termasuk intake dan
ourput cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
- Monitor tanda vital
 - Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
- Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volime cairan
- Monitor adanya tanda
gagal jantung
8 Defisiensi pengetahuan NOC NIC
Definisi : ketiadaan atau - Knowledge : disease Teaching : disease Process
dedisiensi informal kongnitif yang process - Berikan penilaian
berkaitan dengan topik tertentu. - Knowledge : health tentang tingkat
Batasan karakteriatik : Behavior pengetahuan pasien
- Prilaku hiperbola Kriteria Hasil : tentang proses penyakit
- Ketidakakuratan mengikuti - Pasien dan keluarga yang spesifik
perintah menyatakan - Jelaskan patofisiologi
- Ketidakakuratan melakukan pemahaman tentang dari penyakit dan
tes penyakit, kondisi, bagaimana hal ini
- Perilaku tidak tepat (mis., prognosis dan program berhubungan dengan
histeria, bermusuhan, agitasi, pengobatan anatomi dan fisiologi,
apatis) - Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
- Pengungkapan masalah mampu melaksanakan - Gambarkan tanda dan
Faktor yang berhubungan : prosedur yang gejala yang biasa muncul
- Keterbatasan kognitif dijelaskan secara benar pada penyakit, dengan
- Salah intepretasi informal - Pasien dan keluarga cara tang tepat.
- Kurang panjanan mampu menjelaskan - Gambarkan proses
- Kurang minat dalam belajar kembali apa yang penyakit, dengan cara
- Kurang dapat mengingat yang tepat
- Tidak familier dengan sumber
informasi
dijelaskan perawat/tim - Identifikasi
kesehatan lainnya kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang
kosong
- Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pemilihan
terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien pada grub
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
 - Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberian
perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

IV. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA
Nurharif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatn Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda NIC-NOC Esidi Revisi Jilid 1. Jogjakarta : Media
Action
Sudayo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3 edisi keempat.
Jakarta : Internal Publishing
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatn Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesi