STUDI KASUS

Tn. A, seoranglaki-lakidirawat di ruanganbedahdengan Closed Fracture Tibia Fibula Sinistra.

Kliensedangdirencanakanoperasi ORIF 2 hari kedepan. Klien mengalami kecelakaan sepeda
motor tunggal. Klien terjatuh disisikiri dengan kaki kiri sebagai tumpuan.

Pengkajian Keperawatan
1. Biodata
Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 40 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : PerumahanKombos Holy Lestari
Diagnosa Medis : Closed Fracture Tibia Fibula Sinistra
Waktu/Tanggal Masuk RS : 03 Oktober 2017 jam 09.10
Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Usia : 41 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Alamat : PerumahanKombos Holy Lestari
Hubungan dengan klien : Istri
2. Keluhan Utama
Nyeri tungakai bawah Kiri
3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal. Klien terjatuh ke sisi kiri dengan
kaki kiri sebagai tumpuan. Kaki kiri tertimpa motor.Klienmengalami Closed Fracture
Tibia Fibula Sinistra.

b. RiwayatPenyakitDahulu
Klien mengatakanbahwaklientidakmemilikiriwayatpenyakitapapunsepertiTB, jantung,
hipertensiataupun diabetes. Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah di rawat
di RS karena penyakit tertentu. Klien mengatakan bahwa jika klien sakit, biasanya
langsung membeli obat di apotik atau periksa ke puskesmas terdekat.

c. RiwayatPenyakitKeluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakitapapunsepertiTB, jantung,
hipertensiataupun diabetes.
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien
1. Aktifitas dan Latihan
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Kebutuhanaktivitasdanlatihankliensaatdilakukanpengkajian :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Tingkat mobilitas di tempattidur √
Berpindah √
Kemampuan ROM √
Berjalan √
 Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunkanalat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang danperawat
4 : Ketergantungan / tidakmampu

2. Tidur dan istirahat

. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada
siang hari.
Selama sakit : pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang
harikarenaadanyanyeri

Kenyamanan dan Nyeri

P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba menggerakkan kaki
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul

4.PolaNutrisi
a. Antropometri measurements
Sebelum sakit IMT Selama sakit IMT
Berat badan 50kg 50 kg
19,53 19,53
Tinggi badan 160 cm 160 cm

Dari hasilperhitunganmenunjukkan IMT dalambatas normal

b. Biochemical data
JenisPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
 HematologiPaket
Hemoglobin 11,5 g/dL 12,00-15,00 L
Hematokrit 34,8 % 35-47 L
Eritrosit 4,3 106/uL 4,4-5,9 L
Leukosit 15,1 103/uL 3,6-11 H
RDW 15,9 % 11,60-14,80 H
Kreatinin 0,57 mg/dL 0,60-1,30 L
ELEKTROLIT
Natrium 134 mmol/L 136-145 L

c. Dietary history
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 3x/hari Frekuensi 3x/hari
Porsi 1 porsi Porsi makan ½ porsi
makan - Pantangan -
Pantangan

d. Balance cairan
Balance cairansaatdilakukanpengkajian :
Pagi
CairanMasuk
Infus RL 50ml
Minum 400ml
CairanKeluar
Urin 100ml
IWL 218,75
Balance cairan 218,75-450= -
231,25

5. PolaEliminasi bowel danurin

Kebutuhaneliminasisaatdilakukanpengkajian :
 Eliminasi urin Eliminasi fekal
Frekuensi 5x/hari Frekuensi 1x/hari
Warna Kuning jernih Warna Coklat
Bau Khas Konsistensi Lunak
Bau Khas

6.Polamekanismekopingterhadap stress
Pasienmengatakancemaskarenapenyakitnya

4. Pemeriksaan Fisik

1 Keadaan umum
Klien tampak meringis menahan nyeri
2 Kesadaran
Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
3 Tanda-tanda vital
S : 36.60C
N : 84 x/mnt
TD : 110/60 mmHg
RR: 20 x/mnt

Bentuk Mesochepal, kepala bersih, persebaran rambut merata, warna

rambut hitam, tidak ditemukan lesi.
Mata Pupil isokor 2mm/2mm, ada reflek cahaya, konjungtiva
Kepala anemis, sclera tidak ikterik
Hidung Lubang hidung simetris,tak tampak pernapasan cuping
hidung.
Telinga Telinga kanan-kiri simetris, tidak ada lesi maupun
 perdarahan
Mulut Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidakadapeningkatan JVP.
Inspeksi Tak tampak tarikan otot untuk membantu pernafasan
sternokleidomastoid, pengembangan dada simetris, tidak ada
lesi
Paru
Palpasi Tidak teraba adanya massa
Perkusi Suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba lemah di SIC ke 5 medial linea
Jantung midklavikularis sinistra.
Perkusi Pekak
Batas kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi bunyi jantung terdengar S1>S2, reguller, tidak terdengar
adanya suara jantung tambahan seperti gallop maupun mur-
mur.
Inspeksi Tidak terdapat jejas, lesi, asites.
Auskultasi Bising usus 10x/menit
Abdomen
Perkusi Timpani
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa.
Atas Akralhangat, nadikuat,kekuatanototekstrimitasataskanan5,
,kekuatanototekstrimitasataskiri5 capilary refill <2detik
Ekstrimitas Bawah Akral dingin, kekuatanototekstrimitasbawahkanan5,
,kekuatanototekstrimitasbawahkiri0, kaki kiri tampak
terpasang bidai.
Genetalia Inspeksi Bersih, klien tampakmenggunakan pampers, klien haid hari
ke 2
Sistem Integumen Inspeksi Warna kulit coklat, turgor kulit elastic, capillary refill <2
detik
Sistem Inspeksi Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15
Persyarafan (E4M6V5)
 ANALISA DATA

NAMA : Tn.A UMUR : 41 Tahun

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri.
Pengkajian nyeri :
P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba
menggerakkan kaki
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os
fibula)
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul

DO :
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Kaki kiri tampak terpasang bidai.
- Tanda-tanda vital
S : 36.60C
 N : 84 x/mnt
TD : 110/60 mmHg
RR : 20 x/mnt

2 DS : Ansietas
- Klien mengatakan deg-degan ketika perawat bertanya
bagaimana perasaannya saat akan dioperasi. Klien mengatakan
khawatir dengan kondisinya saat ini.

DO :
- Klien tampak berkeringat.
- Klien tampak menunjukkan ekspresi wajah tegang
- Dinilai dari skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) Nn.D
tergolong dalam kategori kecemasan ringan
 RENCANA KEPERAWATAN

T RASIONAL
TUJUAN DAN KRITERIA
G Dx.Keperawatan RENCANA TINDAKAN
HASIL
L
PRE ORIF
1. Nyeri akut b.d agens Setelahdilakukantindakankep
cedera fisik :fraktur erawatanselam 1x24jam, Mandiri :
tertutup tibia fibula nyeriakutdapatteratasidengan
sinistra. kriteriahasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Meningktakankeefektifanint
secara komprehensif ervensi.
1. Klien mampu termasuk lokasi,
mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
(klien tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
nyeri, mampu faktor presipitasi.
menggunakan teknik
nonfarmakologi 2. Lakukan teknik komunikasi 2. Memungkinkanpasienberpar
napas dalam untuk terapeutik untuk mengetahui tisipasidalammengontrolting
mengurangi nyeri) pengalaman nyeri pasien katkenyamanan.
2. Klien melaporkan
bahwa nyeri 3. Kontrol faktor lingkungan 3. Meminimalkanfaktor yang
berkurang dengan yang mempengaruhi nyeri memicuketidaknyamananpa
 menggunakan teknik seperti kebisingan. sien.
nonfarmakologi
napas dalam
4. Aturposisinyamandanaman. 4. Menguranginyeridanmemini
3. Skala nyeri hilang malkanpergerakan.
atau ringan (skala 1-
3)
4. Ekspresi wajah klien 5. Ajarkan teknik non 5. Memfokuskanperhatian,
terhadap nyeri : farmakologi (misalnya: dapatmeningkatkankopingd
secara obyektif klien relaksasi, guide, imagery, alammenajemennyeri.
tidak mendesis, terapi musik, distraksi,
menyeringai napas dalam) 6. Melihatsejauhmananyeriterk
kesakitan 6. Evaluasi keefektifan kontrol ontrol.
nyeri

Kolaborasi:
7. Untukmenurunkannyeri.
7. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi

2. Ansietasb.dancaman Setelahdilakukantindakankep
pada status erawatanselama 1x24 jam
kesehatan diharapkanklientidakmengal
amikecemasandengankriteria
hasil :
1. Klien menggunakan
teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas
2. Klien tidak
mengalami gangguan
tidur
3. TTD dalam batas
normal (N 80-
100x/menit, R 16-
20x/menit)
4. Klien melaporkan
secara verbal bahwa
kecemasan berkurang
farmakologi
1. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.
3. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
4. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
1. Sebagai data
dasaruntukmemberikanpendidika
nkesehatan yang
sesuaidengantingkatpemahaman
pasien.
2. Mendoronghubungankomunikasi
terapeutik.
3. Mampumengalihkanpasiendari
stressor meminimalkan rasa
cemaspasien.
4. Informasi yang
cukupmampumemberikanpemah
amandanmeminimalkanperasaan
 takut.

\\

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : Tn.A UMUR : 41 tahun

DIAGNOSA HARI/ TGL IMPLEMENTASI

NO KEPERAWATAN JAM
1 Nyeriakut 09.10 Mandiri :
b.dagenscederafisik
:frakturtertutup tibia fibula 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
sinistra. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil :
P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba menggerakkan
kaki
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
 S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

09.15
2. Melakukan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien.
Hasil : Pasienmengatakan sangat merasa nyeri di bagian kaki sebelah kiri

09.20
3. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
kebisingan.
09.22 Hasil :

4. Mengatur posisinya mandanaman.

09.28 Hasil :

5. Mengajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide,

09.32 imagery, terapi musik, distraksi, napas dalam)
Hasil :
6. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
Hasil :
Kolaborasi:

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologi

 IMPLEMENTASI

NAMA :Tn.A UMUR : 41 tahun

DIAGNOSA HARI/ TGL IMPLEMENTASI

NO KEPERAWATAN JAM
2 Ansietasb.d
ancamanpada status 09.38 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
kesehatan Hasil :

2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.

Hasil :

09.45 3. Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Hasil :

09.50 4. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Hasil :

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A

TGL Dx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL (Evaluasi Formatif) PARAF

3/10/2017 1 09.10 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
S:
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
Pengkajian nyeri :
P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba menggerakkan kaki
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
O:
Klien tampak meringis menahan sakit

1 09.15 Melakukanteknikkomunikasiterpeutikuntukmengetahuipengalamannyeripasien.
S:
Pasienmengatakansangatmerasanyeri di bagian kaki sebelahkiri.
O:
Pasientampakmemegangdaerahfraktur.

1 09.20 Mengaturposisinyamandanaman
S:
Pasienmengatakanmerasanyamandenganposisi yang diberikan.
 O:
Pasientampaklebihtenang.
1 09.22 Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri dengan memberitahukan kepada
keluarga/penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu
S:
-
O:
Penunggu bersedia, tampak 1 pasien 1 penunggu
1 09.28 Mengajarkan teknik non farmakologi napas dalam untuk mengurangi nyeri
S:
Klien mengatakan bersedia untuk melakukan kontrol nyeri dengan napas dalam
O:
Klien tampak melakukan teknik non farmakologi napas dalam untuk mengontrol/mengurangi
nyeri
1 09.32
Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
S:
Klien mengatakan masih nyeri namun lebih rileks
O:
Klien tampak lebih rileks
2 09.38
Mengidentifikasi tingkat kecemasan
 S:
-
O:
Tn. A tergolong dalam kategori kecemasan ringan
2 09.45
Mneginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi napas dalamuntuk mengurangi
kecemasan
S:
Klien mengatakan bersedia melakukan teknik relaksasi napas dalam
O:
2 09.50 Klien tampak lebih rileks

Menjelaskan semua prosedur operasi yang akan dilakukan pada tanggal 3 Juni 2015 pukul 16.15
S:
Klien mengerti dan memahami penjelasan perawat
O:
Klien tampak mendengarkan penjelasan perawat