LAMPIRAN II.

REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH/MADRASAH :
KELAS :

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah
Jns
Dis
NO Nama Klm Imuni TB/U Risiko
abilit
(L/P) sasi IMT (Stunting Anemi
as (cm) (cm) (mmHg) Jantung Paru
) a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TOTAL L Netra : N T T L: KS : TS T:
P Rungu : Hipo Y Y TL : K: S Y:
Rung
u
Wicar
a: Hiper N:
Grahita : G:
Daksa : O:
Autisme :
Ganda :
ADHD :

Tempat, Tanggal
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/ Pendengaran Gangguan Mental Emo
Gigi dan Gusi Perilak
Ganggua Buta Ganggua u Gangguan
Ramb Masala Infeksi n Warna n Kes
Kulit Kuku Rong Infeksi Serumen Berisik
ut Karies h Penglihat (SMP/SMA Pendeng Reproduksi E C
ga o
lainnya an ) aran
Mulut
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N
TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B

LV : OE : AB AB
B:
KM :
n Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut Kepemilik
Kebug Pembe Pemberia an Buku
Domi
aran Pemanta Rujuk rian n obat Rapor
nasi Pengg uan
H P Pr Audio VisualKinestetik otak unaan Jasm Puskesm TTD cacing Kesehata
ani Guru/Ort n
Alat as
u
Bantu
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
N N N T: T: T: Oki : T : BS : Y: T: T1 : T: T:
B B B Y: Y: Y: Oka : Y : B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB Kika : S: T3 :
K: T4 :
KS :
LAMPIRAN II.1

REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :
KELAS :

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah
Jns
Dis
NO Nama Klm Imuni TB/U Risiko
abilit
(L/P) sasi IMT (Stunting Anemi
as (cm) (cm) (mmHg) Jantung Paru
) a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TOTAL L Netra : N T T L: KS : TS T:
P Rungu : Hipo Y Y TL : K: S Y:
Rung
u
Wicar
a: Hiper N:
Grahita : G:
Daksa : O:
Autisme :
Ganda :
ADHD :

Tempat, Tanggal
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/ Pendengaran Gangguan Mental Emo
Gigi dan Gusi Perilak
Ganggua Buta Ganggua u Gangguan
Ramb Masala Infeksi n Warna n Kes
Kulit Kuku Rong Infeksi Serumen Berisik
ut Karies h Penglihat (SMP/SMA Pendeng Reproduksi E C
ga o
lainnya an ) aran
Mulut
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N
TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B

LV : OE : AB AB
B:
KM :
n Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut Kepemilik
Kebug Pembe Pember an Buku
Domi
aran Pemanta Rujuk rian ian obat Rapor
nasi Pengg uan
H P Pr Audio VisualKinestetik otak unaan Jasm Puskesm TTD cacing Kesehata
ani Guru/Ort n
Alat as
u
Bantu
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
N N N T: T: T: Oki : T : BS : Y: T: T1 : T: T:
B B B Y: Y: Y: Oka : Y : B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB Kika : S: T3 :
K: T4 :
KS :
LAMPIRAN III.1

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PAKJO KAB/KOTA : PALEMBANG PROVINSI : SUMATERA SELATAN TAHUN AJARAN :

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Remaja

Hasil Penjaringan Kesehatan

NO Nama Sekolah/Madrasah Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/ Pendengaran

Jml sasaran Yang dijaring
Risiko Anemia Hipertensi Karies
TB/U Kelainan Low Buta Kaca
N K G O Infeksi Serumen
L P L P Jml (Stunting) L P Refraksi Vision Warna mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SDN 24 325 236 66 41 107 103 3 1 0 0 0 0 85 0 0 0 0 0 32
2 SDN 25 282 260 63 62 125 120 2 3 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 40
3 SDN 26 173 174 33 34 67 62 3 2 0 0 0 0 53 0 0 0 0 0 29
4 SDN 27 121 96 19 13 32 30 2 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 15
5 SDN 28 180 186 22 33 55 51 3 1 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 20
6 SDN 29 37 46 9 9 18 16 2 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 6
7 MIN 2 867 782 122 121 243 236 4 3 0 0 0 0 194 0 0 0 0 0 50
8 SDIT AULADI 121 117 17 38 55 51 2 2 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 20
9 SDIT ANAFIRA 38 47 17 30 47 42 2 3 0 0 0 0 37 0 0 0 0 0 14
10
11
12
13
14
15
16
17
18

TOTAL 2144 1944 368 381 749 711 23 15 0 0 0 0 0 584 0 0 0 0 0 226

Palembang, 31 Oktober 2018

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

NING APRIANI,AMKEP
NIP.198104112007012006
 TAHUN AJARAN : 2018 / 2019

Jumlah
peserta
aringan Kesehatan
Pemberian didik
Strata
nga/ Pendengaran Ganggua Gangguan Mental Emosional Penggu Kebugaran Imunisa Pemberia Obat Cacing memiliki
Modalitas Belajar KIE UKS
Gangg Perilaku n Kes naan Jasmani si n TTD *darah Buku
Dirujuk M/S/O/P
uan Berisik Reproduk Kinest Alat tertentu Rapor
E C H p Pr Audio Visual Kesehata
Penden si etik Bantu Baik Kurang
garan n
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 107 0 0 107 0 107 107 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 5 10 9 0 125 0 0 125 0 125 125 125 O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 67 0 0 67 0 67 67 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 32 0 32 32 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 55 0 55 55 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 18 0 18 18 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 243 0 0 243 0 243 243 0O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 55 0 55 55 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 0 0 47 0 47 47 0S
0 0 0 0 0 0 0 0 5 10 0 0 749 0 0 749 0 749 749 125

Mengetahui
Kepala Puskesmas

ASNAWI,SKM,MKES
NIP.197506171994031002
LAMPIRAN III.1

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PAKJO KAB/KOTA : PALEMBANG

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Remaja

Nama Pondok Penilaian Status Gizi

NO Jml sasaran Yang dijaring
Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA
N K G O
L P L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 AL-IHSAN 194 282 138 211 349 316 18 15 0

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 194 282 138 211 349 316 18 15 0

Palembang, 31 Oktober 2018

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

NING APRIANI,AMKEP
NIP.198104112007012006
 : PALEMBANG PROVINSI : SUMATERA SELATAN TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/ Pendengaran
Gangg Perilaku
Risiko Anemia Hipertensi Karies
TB/U Kelainan Low Buta Kaca uan Berisik
Infeksi Serumen
(Stunting) L P Refraksi Vision Warna mata Penden
garan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 85 0 0 0 13 0 60 0 0

0 0 0 0 85 0 0 0 13 0 60 0 0
2018/2019

Gangguan Mental Emosional Pemberian

Gangguan Modalitas Belajar Penggu Kebugaran Imunisasi
naan Jasmani TTD
Kes Kine Dirujuk
Alat
Reproduksi E C H p Pr Audio Visual steti
Bantu Baik Kurang
k
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 349 0 0 0 349

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 349 0 0 349

Mengetahui
Kepala Puskesmas PAKJO

ASNAWI,SKM,MKES
NIP.197506171994031002
 Jumlah
peserta
Pemberian didik
Obat Cacing memiliki Strata UKS
KIE
*darah Buku M/S/O/P
tertentu Rapor
Kesehata
n
40 41 42 43
0 349 0O

0 349 0O
LAMPIRAN III.1

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PAKJO KAB/KOTA : Palembang PROVINSI : Sumatera Selatan TAHUN AJARAN :

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Remaja

Hasil Penjaringan Kesehatan

NO Nama Sekolah/Madrasah Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/ Pendengaran

Jml sasaran Yang dijaring
Risiko Anemia Hipertensi Karies
TB/U Kelainan Low Buta Kaca
N K G O Infeksi Serumen
L P L P Jml (Stunting) L P Refraksi Vision Warna mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SMPN 22 275 400 67 177 244 184 50 10 0 0 0 0 73 0 0 0 8 0 48
2 SMPN 33 454 336 109 106 215 151 54 12 0 0 0 0 64 0 0 0 7 0 43
3 MTSN 2 438 419 119 166 285 216 62 7 0 0 0 0 70 0 0 0 15 0 57
4 SMP YULIS 7 4 4 1 5 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 1174 1159 299 450 749 556 166 29 0 0 0 0 208 0 0 0 30 0 148
Palembang , 31 Oktober 2018
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

NING APRIANI,AMKep
NIP.198104112007012006
 TAHUN AJARAN : 2018/2019

Jumlah
peserta
jaringan Kesehatan
Pemberian didik
nga/ Pendengaran Gangguan Mental Emosional Pemberian Obat Cacing memiliki Strata UKS
Gangguan Modalitas Belajar Penggu Kebugaran Imunisasi KIE
Gangg Perilaku naan Jasmani TTD *darah Buku M/S/O/P
Kes Dirujuk tertentu Rapor
uan Berisik Kinest Alat
Reproduksi E C H p Pr Audio Visual Kesehata
Penden etik Bantu Baik Kurang
garan n
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 244 0 0 0 400 0 244 0O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 215 0 0 0 336 0 215 0O
0 0 0 80 71 48 87 30 27 24 18 0 285 0 0 0 419 0 285 0O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 5 0M

0 0 0 80 71 48 87 30 27 24 18 0 749 0 0 0 1160 0 749 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas PAKJO

Asnawi,SKM.MKES
NIP.197506171994031002
LAMPIRAN III.1

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PAKJO KAB/KOTA : PALEMBANG

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Remaja

NO Nama Sekolah/Madrasah Penilaian Status Gizi

Jml sasaran Yang dijaring

N K G O
L P L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SMA YULIS 13 6 6 3 9 9 0 0 0
2 SMAN 11 538 737 181 243 424 372 42 10 0
3 MAN 3 626 994 138 211 349 316 18 15 0
4
5
6
7
8
9
TOTAL 1177 1737 325 457 782 697 60 25 0

Palembang , 31 Oktober 2018

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

NING APRIANI,AMKEP
NIP.198104112007012006
 : PALEMBANG PROVINSI : SUMATERA SELATAN TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/ Pendengaran
Gangg Perilaku
Risiko Anemia Hipertensi Karies
TB/U Kelainan Low Buta Kaca uan Berisik
Infeksi Serumen
(Stunting) L P Refraksi Vision Warna mata Penden
garan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 98 0 0 0 10 0 84 0 0
0 0 0 0 85 0 0 0 13 0 60 0 0

0 0 0 0 183 0 0 0 23 0 144 0 0
 2018/2019

n
Gangguan Mental Emosional Pemberian
Gangguan Modalitas Belajar Penggu Kebugaran Imunisasi
naan Jasmani TTD
Kes Dirujuk
Kinest Alat
Reproduksi E C H p Pr Audio Visual
etik Bantu Baik Kurang
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 424 0 0 0 737
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 349 0 0 0 994

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 782 0 0 0 1737

Mengetahui
Kepala Puskesmas PAKJO

ASNAWI,SKM,MKES
NIP.197506171994031002
 Jumlah
peserta
Pemberian didik
Obat Cacing memiliki Strata UKS
KIE
*darah Buku M/S/O/P
tertentu Rapor
Kesehata
n
40 41 42 43
0 9 0M
0 424 0S
0 349 0O

0 782 0