Anda di halaman 1dari 55

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 8 Juni 12015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Sie. Gizi DKK Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VII / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Gizi bulan Juni 2015 1 bendel Dikirim dengan hormat untuk
UPTD Puskesmas Bogorejo menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 25 Mei 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubag Umum DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / V / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Harta Kekayaan Pejabat


Eselon IV atas Nama: 2 bendel Dikirim dengan
1. Dr. Diyani Budi Utami hormat untuk
2. Sutrisno menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 29 April 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q KaSubBag Kepegawaian
DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / III/ BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Daftar Nominatif Usulan 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


Pengangkatan PNS Dalam Jabatan menjadikan periksa dan
Pelaksana ditindaklanjuti
UPTD Puskesmas Bogorejo .

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo,17 Desember 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
Cq.Sie.PL DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / X / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Bulanan Pamsimas dan 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


Baseline Data STBM Bulan menjadikan periksa
Nopember dan Desember 2013 .

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 440/ /VII/ Bgr /Tahun : 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Bogorejo , menerangkan bahwa :

Nama : MA’RIFATUL KHOTIMAH


Pekerjaan : Mahasiswa Unnes
NIM : 6450408076
Alamat : Ds.Jirapan kec. Masaran Kab. Sragen

TELAH :
Melaksanakan kegiatan riset / survay tentang “ Faktor–Faktor yang Berhubungan dengan
kepatuhan Minum Obat pada Penderita Kusta di Kab. Blora Tahun 2012 “ Desa Randu Gong,
Karang, Pengkol, wilayah kerja Puskesmas Bogorejo pada tanggal 13 Juli 2012.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai manamestinya

Dikeluarkan di : Bogorejo
Pada tanggal : 17 Juli 2012
Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo

dr. Nur Betsia Bertawati


NIP 19790707 200604 2 023
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 24 Oktober 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
C.q. Sub. Bag. Keuangan
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / X / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Data Pemakaian Rumah Dinas 1 lembar Dikirim dengan


UPTD Puskesmas Bogorejo hormat untuk
menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 440/ / XI /bgr / 12 Bogorejo, 2012


Lampiran : 1 ( satu ) lb
Hal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Sarirejo

di-
Sarirejo

Berkaitan dengan upaya peningkatan kesehatan masyarakat, bidang UKS bagi anak
sekolah, maka UPTD Puskesmas Bogorejo akan mengadakan kegiatan demo CTPS ( Cuci
tangan pakai sabun ) berguna untuk kesehatan anak sekolah . Untuk itu dimohon bantuannya
untuk mempersiapkan siswa kelas IV,V,VI, besok pada :

Hari/ tanggal : Rabu, 2012


Jam : 08.30 WIB – selesai
Tempat : masing – masing Sekolah

Demikian untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan


terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Nur Betsia Bertawati


NIP 197907072006 042023

Tembusan kepada : Yth


Kepala TKSD Kc. Bogorejo
Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 21 oktober 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
C.q. Sub. Bag. Kepegawaian
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / X / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengajuan Persyaratan Kenaikan 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


Gaji Berkala Atas Nama: menjadikan periksa
1. Susi Widhiastuti
2. Jati Rahayu
3. Warjini
UPTD Puskesmas Bogorejo.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 12 Juli 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kabag.Kepegawaian DKK
Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VII / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Usulan Pengajuan Kenaikan Pangkat 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


Atas nama : Sri Mulyati menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 16 Januari 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatn
Kabupaten Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / I / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengajuan Persyaratan Gaji Berkala 1 Bendel Dikirim dengan


Atas Nama : RR. Susilowati hormat untuk
NIP : 19671005 198803 2 006 menjadikan periksa
TMT. 01 MARET 2011
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 16 Agustus 2013

Kepada :
Yth. Kepala Desa Nglengkir
di-

T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VIII / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Surat Pemberitahuan Penyuluhan 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


dan Pemutaran Film menjadikan periksa
DKK Blora

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, Juni 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VI / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Askes bulan Mei 2013 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo
.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 12 Juli 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VII / BGR / 2013

No Nama/NIP Pangkat dan Gol Pangkat dan Gol Jenis Kenaikan


Lama Baru Pangkat

1 Sri Mulyati Pengatur Tk I / IId Penata Muda /IIIa Fungsional


197301021997022002

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 23 Juni 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / I / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan perincian Pendistribusian 14 Bendel Dikirim dengan


kartu Jamkesmas per Desa UPTD hormat untuk
Puskesmas Bogorejo menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 4 Februari 2013

Kepada :
Yth Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / II/ BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Daftar Pejabat Struktural 2 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


dan Kompetensi DIKLATPIM menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 4 Februari 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubbag Umum
DKK
Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / II/ BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Pembuatan SK tentang Pengelola I Bendel Dikirim dengan hormat untuk


Aaet Daerah Atas Nama : menjadikan periksa
1. Sutrisno
Petugas Verifikasi Barang
2. Suyanto
Petugas Pengelola Barang
UPTD Puskesmas Bogorejo Kab. Blora

KEPALPUSKESMAS BOGOREJO

A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO
Bogorejo, 11 Februari 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q
Seksi PL DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / II / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Questioner Evaluasi Pasca 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


Pelatihan Tenaga Kesehatan UPTD menjadikan periksa
Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 12 Februari 2013


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q
Sie Imunisasi DKK
Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / II / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Imunisasi bulan Januari 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


2013 UPTD Puskesmas Bogorejo menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

Blora, 30 April 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Melalui
Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo
Di
Bogorej
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yulita Ana Erfiyanti
NIP : 197607172011012006
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Bogorejo
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi kerja dari UPTD Puskesmas Bogorejo ke
wilayah kerja UPTD Puskesmas Kapuan , dengan alasan mendekati keluarga ( suami bekerja di
wilayah Cepu ) .
Sebagai bukti kami lampirkan :
1. Foto copy SK PNS;
2. Foto copy KTP;
3. Foto copy SPMT;
4. Foto copy Surat Nikah;
5. Surat Pernyataan jika suami bekerja di wilayah cepu
Berdasarkan alasan yang saya kemukakan sangat besar harapan saya untuk di kabulkan mutasi ke
wilayah kerja UPTD Puskesmas Kapuan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat saya

YULITA ANA ERFIYANTI


NIP 197607172011012006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 7 Mei 2013


Nomor : 440 / / bgr/V/13
Lampiran : -
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
di
B LO RA

Menindak lanjuti surat permohonan pengajuan pindah dari saudari :


Nama : Yulita Ana Erfiyanti
NIP : 197607172011012006
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Bogorejo

Kecamatan Bogorejo , Kabupaten Blora

Pada prinsipnya, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tidak keberatan atas
permohonan pengajuan pindah yang diinginkan saudari Widyaliana Wahyu Febriani tersebut
diatas, dari Desa Gayam , Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora ke wilayah kerja UPTD
Puskesmas Kedungtuban dengan memberikan alasan karena mendekati keluarga ( suami yang
bekerja di wilayah Cepu ) .
Demikian surat pemberitahuan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGORE

dr. Nur Betsia Bertawati

NIP 19790707 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 20 April 2012


Nomor : 440 / / bgr/IV/12
Lampiran : -
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
di
B LO RA

Menindak lanjuti surat permohonan pengajuan pindah dari saudari :


Nama : Yulita Ana Erfiyanti
NIP : 197607172011012006
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Bogorejo

Pada prinsipnya, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tidak keberatan atas
permohonan pengajuan pindah yang diinginkan saudari Yulita Ana Erfiyanti tersebut diatas, dari
Puskesmas Bogorejo, Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora ke wilayah kerja UPTD Puskesmas
Kapuan Kc.Cepu, Kab. Blora dengan memberikan alasan karena mendekati keluarga ( suami
yang bekerja di wilayah Cepu ) .
Demikian surat pemberitahuan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Nur Betsia Bertawati


NIP 19790707 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 10 Mei 2013


Nomor : 440 / / bgr/V/13
Lampiran : -
Hal : PEMBERITAHUAN
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
di
B LO RA

Menindak lanjuti surat permohonan pengajuan pindah dari saudari :


Nama : Yulita Ana Erfiyanti
NIP : 197607172011012006
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Bogorejo
Kecamatan Bogorejo , Kabupaten Blora

Pada prinsipnya, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tidak keberatan atas
permohonan pengajuan pindah yang diinginkan saudari Yulita Ana Erfiyanti tersebut diatas, dari
Puskesmas Bogorejo, Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora ke wilayah kerja UPTD Puskesmas
Kapuan Kc.Cepu, Kab.Blora dengan memberikan alasan karena mendekati keluarga ( suami
yang bekerja di wilayah Cepu ) .
Demikian surat pemberitahuan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Nur Betsia Bertawati


NIP 19790707 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 15 Mei 2013

Kepada :
Yth. Kepala BKD
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT
SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / V / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

Persyaratan untuk memperoleh


1 Kartu Pegawai Elektronik (KPE) 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
karena hilang atas menjadikan periksa
Nama : Suyanto
NIP : 19700412 199003 1 003
Jabatan : Perawat Penyelia
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 005/ / bgr / V / 2013 Bogorejo, 22 Mei 2013


Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Blora Kota

di-
T E M PAT
Dimohon kehadirannya besok pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 22 Mei 2013
Jam : 11.00 WIB – Selesai
Tempat: RM. Bamboe Sanjaya
Keperluan : Serah Terima Jabatan Kepala Puskesmas
Catatan : Mohon hadir bersama keluarga

Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 005/ / bgr / V / 2013 Bogorejo, 22 Mei 2013


Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora

di-
T E M PAT
Dimohon kehadirannya besok pada :

Hari : Senin,27 Mei 2013


Tanggal : 27 Mei 2013
Jam : 9.00 WIB – Selesai
Tempat: Aula Puskesmas Bogorejo
Keperluan : Serah Terima Jabatan Kepala Puskesmas

Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 13 Mei 2013


Nomor : 440 / / bgr/V/13
Lampiran : -
Hal : PERMINTAAN
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
c.q Sie Gizi
Kabupaten Blora
di
B LO RA
Menindak lanjuti surat permohonan pengajuan pindah dari saudari :
Nama : Yulita Ana Erfiyanti
NIP : 197607172011012006
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Bogorejo
Kecamatan Bogorejo , Kabupaten Blora

Pada prinsipnya, Kami selaku Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo tidak keberatan atas
permohonan pengajuan pindah yang diinginkan saudari Yulita Ana Erfiyanti tersebut diatas, dari
Puskesmas Bogorejo, Kecamatan Bogorejo, Kabupaten Blora ke wilayah kerja UPTD Puskesmas
Kapuan Kc.Cepu, Kab.Blora dengan memberikan alasan karena mendekati keluarga ( suami
yang bekerja di wilayah Cepu ) .
Demikian surat pemberitahuan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya .

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

dr. Nur Betsia Bertawati


NIP 19790707 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Nomor : 005/ / bgr / V / 2013 Bogorejo, 23 Mei 2013


Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth. .......................................
.......................................
.......................................
di-
T E M PAT
Dimohon kehadirannya besok pada :

Hari : Senin
Tanggal : 27 Mei 2013
Jam : 09.00 WIB
Tempat: Aula UPTD Puskesmas Jepon
Perihal : Pertemuan KIE Kadarzi

Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadiran serta kerja samanya


disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo

Diyani Budi Utami


NIP.198205102009032005

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO
Bogorejo,19 Agustus 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
Cq.Sie.Gizi DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VIII / BGR / 2013
NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan FIII Gizi bulan Juli Th 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
2013 UPTD Puskesmas Bogorejo. menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 23 Sep. 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / IX / BGR / 2013
No Nama/NIP Pangkat dan Gol Pangkat dan Gol Jenis Kenaikan
Lama Baru Pangkat

1 Yulita Ana Erfiyanti Pengatur Tk I / IId Penata Tk I III a Fungsional


197607172011012006

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 2 Oktober 2013

Kepada :
Yth. Kepala DPPKAD
Kabupaten Blora
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / X / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan


1 Denah dan Dokumentasi aset 2 Bendel Dikirim dengan
UPTD Puskesmas Bogorejo . hormat untuk
menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 23 Desember 2013


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / XII / BGR / 2013

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Persyaratan pengajuan kenaikan 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


pangkat gaji berkala menjadikan periksa
Atas Nama :
Sri Mulyati
NIP. 197301021997022002
UPTD Puskesmas Bogorejo .

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 6 Januari 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubag Perencanaan
DKK Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / I / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Usulan Pengadaan Barang 1 lembar Dikirim dengan hormat untuk


Tahun 2016 menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

Dr. Diyani Budi Utami


NIP.198205102009032005

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 4 Mei 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubag Keuangan
DKK Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / V / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Pajak –pajak pribadi 2 bndel Dikirim dengan hormat untuk


/rekapitulasi laporan pajak menjadikan periksa
pribadiGol III a,III b keatas
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU
SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 1 Juli 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VII/ BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Rekapitulasi Absensi kerja 3 bendel Dikirim dengan hormat untuk


bulan April – Juni 2015 menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO
Bogorejo, 12 Agustus 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Blora
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VIII / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Lapaoran Imunisasi bulan Juli 2015 1 Bendel Dikirim dengan


UPTD Puskesmas Bogorejo . hormat untuk
menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 24 Agustus 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasi Yankes
DKK Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VIII / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Harian Pelaksanaan 1 lbr Dikirim dengan hormat untuk


Posko Lebaran Th 2015 menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

SURAT PERINTAH
No: 800/ / VIII / BGR / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo, dengan ini
Menugaskan kepada :

Nama : Sutrisno
N.I.P : 19630315 198903 1 016
Pangkat /golongan : Penata /III c
Jabatan : KTU

Untuk :
1. Melaksanakan Kegiatan Rapat Persiapan lomba PHBS Tahun 2015 di Kabupaten
Blora Pada Tanggal 25 Agustus 2015.
2. Melaporkan hasilnya kepada atasan dan melaksanakan tugas tersebut dengan rasa
Tanggung jawab.

Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 24 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Bogorejo

dr.Diyani Budi Utami


NIP.198210052009032005
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 10 Desember 12015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Sie. JPKM Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / XII / BGR / 2015

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan BPJS bulan Nopember 2015 1 bendel Dikirim dengan hormat untuk
UPTD Puskesmas Bogorejo menjadikan periksa

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 2 Desember 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blotra
c.q Kasubag Umum dan
Kepegawaian

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / I / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Mutasi Obat dan berita acara 1 bendel Dikirim dengan hormat untuk
stokoknam bulan Desember 2015 menjadikan periksa
UPTD Puskesmas Bogorejo

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
Nip. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 6 Januari 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q . KaSubBag Kepegawaian
DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / I / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengusulan kenaikan pangkat Gaji 3 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


berkala atas nama : menjadikan periksa
1. Sutrisno
2. Bambang Agus Sujoko
3. Sri Mulyati
UPTD Puskesams Bogorejo.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 25 Februari 2016

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / II / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengusulan Pengangkatan CPNS menjadi PNS 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
atas nama : menjadikan periksa
1. dr.Yudhi Prasetyo
NIP. 19890620 201502 1 003
Penata Muda TK. I / III b
UPTD Puskesams Bogorejo.

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 9 Juni 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
C.q Kasubag Kepegawaian DKK
Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / VI / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengusulan Kenaikan Pangkat Setruktural 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


atas nama : menjadikan periksa
1. dr.Diyani Budi Utami
NIP. 19820510 200903 2 005
Penata / III c
UPTD Puskesams Bogorejo.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO

Dr. DIYANI BUDI UTAMI


NIP. 19820510 200903 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 6 Oktober 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
C.q Kasubag. Kepegawaian DKK
Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / X / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengusulan Kenaikan Pangkat Pungsional 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


atas nama : menjadikan periksa
1. Pujiwati, A.MD
NIP. 1981041020008012024
Penata Muda TK.I III a
UPTD Puskesams Bogorejo.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO


An. KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km. 14 Telp. (0296) 5100 413 BOGOREJO

Bogorejo, 22 Desember 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
C.q Kasubag. Kepegawaian DKK
Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / XII / BGR / 2016

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengusulan kenaikan berkala 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


atas nama : menjadikan periksa
1. dr.Yudhi Prasetyo
NIP. 198906202015021003
Penata Muda TK.I III b
UPTD Puskesams Bogorejo.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO


An. KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo, 4 Januari 2017

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
C.q Kasubag. Kepegawaian DKK
Blora

di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / 2 / 1 / BGR / 2017

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Pengusulan kenaikan berkala 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


atas nama : menjadikan periksa
1. dr.Diyani Budi Utami
2. RR.Susilowati
3. Suyanto ketelingsut di dkk diajukan lagi
4. Sri Wuwuh
5. Endang Sri Nurhayati
UPTD Puskesams Bogorejo.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO


An. KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo,29 Maret 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Ksehatan
Kabupaten Blora
C.q. Kasubag Umpeg. DKK Blora
.
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / III / BGR / 2017

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

Usulan Pengembangan Kompetensi Th. 2017


UPT Puskesmas Bogorejo. 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
menjadikan periksa

KEPAL UPT PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 19630315 1989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOGOREJO
Jl. Raya Jatirogo Km 14 Telp. (0296) 5100 413
BOGOREJO

Bogorejo,20 April 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Ksehatan
Kabupaten Blora
C.q. Kasubag Keuangan DKK
Blora
.
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / IV / BGR / 2017

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

Pajak PNS Gol III


1 UPT Puskesmas Bogorejo. 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
menjadikan periksa

KEPAL UPT PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 19630315 1989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOGOREJO
Jl. Jatirogo Km 14 Bogorejo 58262 Telp. 081390935892
email : puskesmasbogorejo@gmail.com

Bogorejo, 6 Februari 2017

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubag. Kepegawaian
DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ / BGR/ II/ 2017

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Daftar Usulan Kebutuhan Tenaga Kesehatan 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
UPTD Puskesmas Bogorejo . menjadikan periksa dan
ditindaklanjuti

KEPALA PUSKESMAS BOGOREJO


A.n KTU

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UUu UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No.2 Ngawen Telp.0296-361026 Kode Pos 58254

Ngawen, 11 Januari 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubag. Kepegawaian
DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 800/ 0067 / 2018

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Daftar Usulan Kenaikan Gaji Berkala atas 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
nama; Sutrisno menjadikan periksa dan
UPT Puskesmas Ngawen. ditindaklanjuti

KEPALA PUSKESMAS NGAWEN

dr.NUR ISTIFAH
NIP. 19660212 200212 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No.2 Ngawen Telp.0296-361026 Kode Pos 58254

Ngawen, 15 Januari 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q Kasubag. Kepegawaian
DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
NO : 900/ 0069/ 2018

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 Daftar Usulan Kenaikan Gaji Berkala atas 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
nama; menjadikan periksa dan
1. Bambang Pujiyanto ditindaklanjuti
2. Er Triyono S.Kep.
3. ..
4. ..
5. ..

UPT Puskesmas Ngawen.

KEPALA PUSKESMAS NGAWEN

dr.NUR ISTIFAH
NIP. 19660212 200212 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No.2 Ngawen Telp.0296-361026 Kode Pos 58254

Ngawen,1 Januari 2018

Kepada :
Yth. Camat Ngawen
Di
Tempat

SURAT PENGANTAR
NO : 900/ 0069/ 2018

NO Rupa Surat Yang di kirim Banyaknya Keterangan

1 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk


menjadikan periksa dan
ditindaklanjuti

KEPALA PUSKESMAS NGAWEN

dr.NUR ISTIFAH
NIP. 19660212 200212 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UUu UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No.2 Ngawen Telp.0296-361026 Kode Pos 58254

Ngawen, 9 Oktober 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q. Kasubag. Kepegawaian
DKK Blora
di-
T E M PAT

SURAT PENGANTAR
Nomor : 900/0789 / 2018

NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Daftar Usulan Kenaikan Gaji Berkala atas 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
nama; menjadikan periksa dan
1. Septia Ika Rusmawati ditindaklanjuti
2. Tety Susiandari
3. Eko Sugiono
4. Guita Natalia Sari
5. Siti Asiyah
6. Kurnia Wita Nilamsari
7. Susilawati
8. Sylvia Ana Mahbubati
9. Febrina Lukmikadewi
10. Jumamik Rahayu
11. Ipul Rizki Kamamulya

UPTD Puskesmas Ngawen.

A.n KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN


Kepala Tata Usaha

SUTRISNO
NIP. 196303151989031016
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UUu UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No.2 Ngawen Telp.0296-361026 Kode Pos 58254

JADWALKEGIATAN ORIENTASI

Nama Jabatan :
Jabatan :

No Hari Kegiatan Hasil Paraf


Pembimbing
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UUu UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No.2 Ngawen Telp.0296-361026 Kode Pos 58254

Ngawen, 7 Nopember 2018

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten B l o r a
c.q. Panitia HKN ke-54 Th. 2018
DKK Blora
di-
T E M PAT

Dalam rangka peringatan Hari Kesehatan Nasional ke 54 Tingkat Kabupaten Blora tahun
2018 akan diselenggarakan beberapa kegiatan, maka kami selaku Kepala UPTD Puskesmas
Ngawen mengusulkan peserta menyanyi sebanyak dua peserta
Nama :
1. Sri Hariyanti duet besama Agus Budi Purtopo
2. Guita Natalia Sari duet bersama Ega Andika Putro

Demikian atas kerja samanya disampaikan terima kasih