DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIAK NUMFOR

SD YPK SAMBER DISTRIK YENDIDORI

Alamat : Jln. Sorido Raya – Samber NSS : 102250207029 NPSN : 60300303

Lampiran : FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELJARAN, 2017/2018

I. BIO DATA SISWA/SISWI

1. Nama Lengkap : ZET RONSUMBRE
2. Tempat Lahir : BIAK
3. Tanggal Lahir : 26 SEPTEMBER 2010
4. Status Anak : a. Anak Kandung b. Ke : 1
5. Alamat Rumah : SAMBER - BINYERI
- RT/RW : 02/02
- Dusun : 01 BINYERI
- Lurah/Desa : BINYERI
- Distrik : YENDIDORI
II. DATA ORANG TUA
A. Ayah :
1. Nama : ENOS E. RONSUMBRE
2. Pendidikan terakhir : SLTA (SMA)
3. Pekerjaan : SWASTA
4. Alamat : JL. MIMIKA SHOP GORONG-GORONG MIMIKA
B. Ibu :
1. Nama : LENCI A. RUMBRAWER
4. Pendidikan terakhir : SLTA (SMA)
2. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
4. Alamat : JL. MIMIKA SHOP GORONG-GORONG MIMIKA

Samber, 08 Agustus 2017

Guru Penerima Orang Tua / Wali

LENORCE RUMPUMBO, S.Pd. ENOS E. RONSUMBRE

NIP.196409111986102003
Mengetahui
Kepala Sekolah

ISMAEL MANGGARA,S.Sn, S.Pd

NIP : 19650724 1986101005

Catatan :
- Format ini diisi dengan benar
- Di kembalikan pada har Senin tanggal 8 Agustus 2017