ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.

D
DENGAN HNP
A. PENGKAJIAN
I IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S.
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kalipang, Rembang
Pekerjaan :
Pendidikan : SD
Penanggung jawab : Tn M
Hubungan dengan klien : Suami
Diagnosa medis : HNP
No. Rekam medis : 740869
Tanggal masuk : 7 Juli 2004
Tanggal pengkajian : 12 Juli 2004

II RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama: nyeri pinggang kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua puluh tahun yang lalu klien merasa nyeri pinggang kanan, nyeri bertambah berat jika
mengangkat beban berat. Kemudian 5 bulan yang lalu klien merasakan nyeri pinggang
sampai kaki, kaki sering kesemutan, nyeri bertambah jika berjalan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami cedera, tidak ada riwayat hipertensi, DM dan
penyakit menular dan keturunan yang lain.
4.Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

III DATA DASAR

1. Pernafasan
Pasien bernafas melalui hidung, spontan, tidak ada dypsneu, tak ada takhipneu dan tak ada
kesulitan dalam bernafas.
2. Sirkulasi
TD: 120/80 mmHg, tak ada pembesaran vena jugularis, tak ada takhikardi/bradhikardi
3. Nutrisi dan cairan
 Diet TKTP, porsi habis, pasien tidak mengalamikesulitan dalam mengunyah dan
menelan,Minum air putih, 5-6 gelas/hari
4. Eliminasi
BAB 3x/hari, konsistensi keras dan BAK 6-7x /hari, kuning jernih
5. Mobilitas dan kenyamanan
Pasien lebih banyak ditempat tidur karena nyeri pinggang kanan, kompres hangat pada
punggung, Dengan begitu pasien merasa nyerinya sedikit berkurang. Pasien juga
mengatakan nyeri bertambah jika berjalan..
6. Tidur dan istirahat
Tidur kurang, sering terbangun pada malam hari, karena serangan nyeri yang hebat
7. Kebersihan diri
Kebersihan diri cukup, pasien dibantu oleh suami dalam melakukan ADL
8. Komunikasi
Komunikasi tidak terganggu,.
9. Ibadah
Pasien beragama Islam dan taat dalam beribadah
10 . Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja namun membantu suami megangkat hasil panen dari kebun.suami
pensiun
11. Pengetahuan tentang kesehatan
Kalau sakit pasien memeriksakan diri ke dokter praktek

IV PENGKAJIAN FISIK
1.Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24x/menit
2.Kulit : turgor baik, kebersihan cukup
3.Kepala : rambut hitam bersih, tak mudah rontok
4.Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+), konjungtiva tidak anemis, skliera tidak icterik, tak
ada gangguan dalam penglihatan
5.Telinga : simetris, tak ada serumen/sekret.
6.Hidung : tak ada polip, tak, ada sekret, tak ada pernapasan cuping hidung
7.Mulut dan tenggorok : tak ada kesulitan mengunyah, tak ada keluhan dalam menelan, Leher
:, tak ada pembesaran thiroid, vena jugularis dan pembesaran limpha, kaku kuduk (-)
8.Dada : simetris, tak ada tarikan dinding dada
9.Paru : taktil fokal premitus normal, bunyi paru vesikuler
10.Jantung : tak ada pulsasi ictus cordis
11.Abdomen : simetris, tak ada distensi abdomen, tak ada nyeri tekan, peristaltik usus (+)
12.Ekstremitas:
Motorik : Gerak : terbatas
Kekuatan : 4
Tonus :
Sensibilitas : Parestesi bagian lateral paha
Reflek : Patela kanan (+), kiri (+)
Achiles kanan (+), kiri (+)

V DATA PENUNJANG
 Laboratorium ( 8 Juli 2004)
 Hb : 14,5 g/dl ( 13,5-17,5)
 Ht : 41.1 % (411-53)
 Leko : 9,41 (4,1-10,9)
 Tromb : 301 ui (140-440)

MRI : tgl 30 Juni 2004-07-12

Interpretasi :
Diskusi 2/3, L3/4, L4/5 dan L5/S1 meonjol ke posterior
Indentasi pada thecal sac disitu
Indensitas diskus hiperintens pada T2
Corpus tampak gepeng
Peonjolan ke posterior paling nyata L4/5 pada irisan sagital
Kesimpulan : HNP multipelregio lumbal, L4/5

THERAPI tgl 12 Juli 2004

  Asam mefenamat 3x500 mg
 Diazepam 2x2mg

Semarang, 12 Juli 2004

Mona Saparwati

B.ANALISA DATA
 DATA MASALAH PENYEBAB
DS: Nyeri Kompresi saraf
Pasien mengatakan nyeri
pinggang kanan.
Pasien mengatakan nyeri
bertambah jika berjalan
Skala nyeri 6
DO:
Terlihat pasien lebih banyak
di tempat tidur dengan
posisi telentang mengurut
kaki sampai pinggang

DS:
Pasien menanyakan Keterbatasan kognitif
mengapa sudah lama
dirawat tapi penyakitnya
tidak berkurang Kurang pengetahuan
DO: mengenai kondisi dan
Pasien dirawat selama satu kebutuhan pengobatan
bulan.
Tindakan selanjutnya
menunggu hasil biopsi
PA, recana jadi tanggal
26-6-2004
Chepalgia, kesulitan dalam
mengunyah (+)
DS:
Pasien mengatakan Kesulitan mengunyah
lidahnya terasa baal dan
sulit untuk mengunyah.
DS: Resti gangguan pemenuhan
Hipersekresi air liur. kebutuhan nutrisi kurang dar
Hipertropi lidah sebelah kebutuhan tubuh
kanan dan atropi lidah
 sebelah kiri
Dier bubur, sisa ¼ porsi.
Curiga ca. Lidah metastase
dari ca. nasofaring

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d perubahan bentuk struktur intrakranial oleh desakan massa nasofaring
2. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d keterbatasan kognitif
3. Resti kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan mengunyah.

D.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

Nyeri b.d perubahan Tujuan : nyeri  Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang
bentuk struktur berkurang sampai ke telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi
intrakranial oleh tingkat ringan apa yang telah digunakan
desakan massa Kriteria :  Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya
nasofaring  Menyatakan nyeri ( dengan skala 0-10 ), karakteristiknya
berkurang (misal : berat, berdenyut, konstan)
 Istirahat tidur lokasinya, lamanya, faktor yang
cukup memperburuk atau meredakan.
 Sikap rileks  Catat kemungkinan patofisiologi yang khas,
 Komunikasi lancar misalnya otak/meningeal/infeksi sinus,
trauma servikal, hipertensi atau trauma.
 Observasi adanya tanda-tanda nyeri
nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi
tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik
diri, diaforesis, perubahan frekuensi
jantung/pernafasan, tekanan darah.
 Kaji hubungan faktor fisik/emosi dari
keadaan seseorang
 Evaluasi perilaku nyeri
 Catat adanya pengaruh nyeri misalnya:
hilangnya perhatian pada hidup, penurunan
aktivitas, penurunan berat badan.
 Kaji derajat pengambilan langkah yang
keliru secara pribadi dari pasien, seperti
mengisolasi diri.
 Tentukan isu dari pihak kedua untuk
pasien/orang terdekat, seperti asuransi,
pasangan/keluarga
 Diskusikan dinamika fisiologi dari
ketegangan/ansietas dengan pasien/orang
terdekat
 Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri
dengan segera jika nyeri itu timbul.
 Tempatkan pada ruangan yang agak gelap
sesuai dengan indikasi.
 Anjurkan untuk beristirahat didalam
ruangan yang tenang.
 Berikan kompres dingin pada kepala.
 Berikan kompres panas lembab/kering pada
kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan.
 Masase daerah kepala/leher/lengan jika
pasien dapat mentoleransi sentuhan.
 Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik,
 visualisasi, biofeedback, hipnotik sendiri,
dan reduksi stres dan teknik relaksasi yang
lain.
 Anjurkan pasien untuk menggunakan
pernyataan positif “Saya sembuh, saya
sedang relaksasi, Saya suka hidup ini”.
Sarankan pasien untuk menyadari dialog
eksternal-internal dan katakan “berhenti”
atau “tunda” jika muncul pikiran yang
negatif.
 Observasi adanya mual/muntah. Berikan es,
minuman yang mengandung karbonat sesuai
indikasi.

 Diskusikan etiologi individual dari saki

Kurang pengetahuan Tujuan: mengetahui kepala bila diketahui.
mengenai kondisi kondisi dan kebutuhan  Bantu pasien dalam mengidentifikasikan
dan kebutuhan pengobatan kemungkinan faktor predisposisi, seperti
pengobatan b.d Kriteria: stress emosi, suhu yang berlebihan, alergi
keterbatasan kogniti  Mengungkapkan terhadap makanan/lingkungan tertentu.
pemahaman tentang  Diskusikan tentang obat-obatan dan efek
kondisi dan sampingnya. Nilai kembali kebutuhan untuk
kebutuhan menurunkan/menghentikan pengobatan
pengobatan sesuai indikasi
 Perubahan gaya  Instruksikan pasien/orang terdekat dalam
hidup yang tepat melakukan program kegiatan/latihan ,
 Mengidentifikasi makanan yang dikonsumsi, dan tindakan
situasi stress dan yang menimbukan rasa nyaman, seprti
metode masase dan sebagainya.
menghadapinya  Diskusikan mengenai posisi/letak tubuh
yang normal.
 Anjurkan pasien/orang terdekat untuk
 menyediakan waktu agar dapat relaksasi dan
bersenang-senang.
 Anjurkan untuk menggunakan aktivitas otak
dengan benar, mencintai dan
tertawa/tersenyum.
 Sarankan pemakaian musik-musik yang
menyenangkan.
 Anjurkan pasien untuk memperhatikan sakit
kepala yang dialaminya dan faktor-faktor
yang berhubungan atau faktor
presipitasinya.
 Berikan informasi tertulis/semacam catatan
petunjuk
 Identifikasi dan diskusikan timbulnya resiko
bahaya yang tidak nyata dan/atau terapi
yang bukan terapi medis

 Kaji status nutrisi pasien.

Resti kebutuhan Tujuan : kebutuhan  Pantau BB/hari jika perlu
nutrisi kurang dari nutrisi terpenuhi  Anjurkan pasien untuk mengontrol menu
kebutuhan tubuh b.d Kriteria: jika diizinkan.
kesulitan mengunyah  BB stabil  Anjurkan pasien untuk mengekspresikan
 Asupan nutrisi perasaan tentang batasan diet.
cukup/porsi dari RS  Anjurkan makanan dari rumah selama
habis. menunya mengikuti diet yang ditentukan.
 Lab dalam batas  Bersikap empati dan beri penjelasan tentang
normal ( HB>12; batasan diet.
Alb>3,5)  Berikan higiene oral sebelum dan setelah
makan
 Berikan makanan sedikit dan sering
 Berikan lingkungan yang menyenangkan
selama makan.
 Pantau presentase makanan yang dimakan.
 Tawarkan pengganti jika perlu.
 Kolaborasi pemberian emetik
  Konsultasi dengan ahli gizi untuk
merencanakan menu yang berhubungan
dengan batasan diet, kebutuhan kalori, hal-
hal yang disukai pasien

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal: 21 Juni 2004
NO DX JAM IMPLEMENTASI
1 09.00 Mengkaji durasi dan episode
nyeri.
Meneliti keluhan nyeri,
intensitas, karakteristik , lokasi,
lamanya, faktor yang
memperburuk dan yang
meredakan.
Mencatat adanya tanda-tanda
nyeri non verbal, seperti:
ekspresi wajah, posisi tubuh,
menangis atau meringis, menarik
diri.
Menilai adanya hubungan antara
faktor fisik/ stress terhadap
munculnya nyeri.
Mengevaluasi perilaku nyeri.
Mencatat adanya pengaruh nyeri,
seperti: penurunan aktifitas,
perhatian terhadap hidup.
Menganjurkan pasien untuk
EVALUASI
S:
Pasien mengatakan nyeri cekot-
cekot dari telinga dan kepala
sebelah kiri.
Pasien mengatakan nyeri
bertambah jika suasana ramai dan
banyak pengunjung.
O:
Pasien tampak menahan sakit,
posisi tubuh tengkurap sambil
memegangi telinga dan
kepalanya.
Pasien sulit untuk
berkomunikasi, karena menahan
sakit.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
 beristirahat pada saat nyeri reda
dan melibatkan keluarga untuk
membatasi pengunjung dan jam
kunjungan.
Mengobservasi adanya mual dan
muntah karena pengaruh nyeri.

Tanggal: 21 Juni 2004

NO DX JAM IMPLEMENTASI
2 10.00 Mengkaji pengetahuan
keluarga tentang sakitnya.
Mendiskusikan etiologi
individual dari sakit kepala.
Membantu pasien dalam
mengidentifikasikan
kemungkinan faktor
predisposisi, seperti stress
emosi, suhu yang berlebihan,
alergi terhadap
makanan/lingkungan tertentu.
Menilai kembali kebutuhan
untuk menurunkan/
menghentikan pengobatan
sesuai indikasi
Instruksikan pasien/orang
terdekat dalam melakukan
program kegiatan/latihan dan
tindakan yang menimbukan
rasa nyaman, seprti masase dan
sebagainya.
Diskusikan mengenai
posisi/letak tubuh yang normal/
nyaman
EVALUASI
S:
Pasien menanyakan sebenarnya
sakitnya ada obatnya atau tidak.
Pasien mengatakan sudah lama
sekali di RS dan sudah ingin
pulang.
O:
Pasien dan keluarga banyak
bertanya.
Pasien dan keluarga
mendengarkan penjelasan
perawat dan tampak puas.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi.
 Anjurkan pasien/orang terdekat
untuk menyediakan waktu agar
dapat relaksasi dan bersenang-
senang.
Anjurkan untuk menggunakan
aktivitas otak dengan benar,
mencintai dan
tertawa/tersenyum.
Menganjurkan pasien untuk
memperhatikan sakit kepala
yang dialaminya dan faktor-
faktor yang berhubungan atau
faktor presipitasinya.
Mengdentifikasi dan
mendiskusikan timbulnya
resiko bahaya yang tidak nyata
dan/atau terapi yang bukan
terapi medis

Tanggal: 21 Juni 2004

NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
3 08.00 Mengkaji status nutrisi S:
pasien. Pasien mengatakan makannya
Mengakaji asupan nutrisi, bubur dan minta ganti nasi.
faktor yang memperberat Pasien mengatakan ada kesulitan
penurunan nafsu makan dan mengunyah tapi tidak ada
yang meningkatkannya. kesulitan menelan
Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan air ludahnya
mengontrol menu jika keluar terus
diizinkan. O:
Menganjurkan pasien untuk Curiga ca. Lidah
mengekspresikan perasaan Hiperekskresi (+)
tentang batasan diet. Diet habis
Menganjurkan makanan dari A: masalah belum teratasi
rumah selama menunya P: lanjutkan intervensi
mengikuti diet yang
ditentukan.
Bersikap empati dan beri
penjelasan tentang
kemungkinan penyebab
hiperekskresinya.
memberikan higiene oral
sebelum dan setelah makan
dan libatkan keluarga serta
jelaskan kegunaannya.
Memotivasi pasien untuk
makan sedikit dan sering
Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan selama
makan.
Memantau presentase
makanan yang dimakan.
Menawarkan makanan
pengganti yang diinginkan
pasien.
Melakukan kolaborasi
pemberian emetik
Mengkonsulkan dengan ahli
gizi untuk merencanakan
menu yang berhubungan
dengan batasan diet,
kebutuhan kalori, hal-hal
yang disukai pasien
Tanggal: 22 Juni 2004
NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 09.00 Mengkaji durasi dan episode S:
nyeri. Pasien mengatakan nyeri cekot-
Meneliti keluhan nyeri, cekot dari telinga dan kepala
intensitas, karakteristik , lokasi, sebelah kiri, berkurang bila
lamanya tensinya normal.
Mencatat tanda-tanda nyeri non O:
verbal, seperti: ekspresi wajah, Pasien dalam posisi duduk dan
posisi tubuh, menangis atau mulai dapat berkomunikasi,
meringis, menarik diri. menatap mata perawat dan
Mengevaluasi perilaku nyeri. menjawab pertanyaan-pertanyaan
Memotivasi pasien untuk perawat dengan lancar.
beristirahat pada saat nyeri reda A: masalah teratasi sebagian
dan melibatkan keluarga untuk P: lanjutkan intervensi.
membatasi pengunjung dan jam
kunjungan.
Mengobservasi adanya mual dan
muntah karena pengaruh nyeri
Menggunakan tehnik sentuhan
yang terapeutik
Menyarankan pasien untuk
menggunakan pernyatan yang
positif, saya sembuh, saya sedang
relaksasi, saya suka hidup ini.
Ajarkan pasien menggunakan
tehnik relaksasi.
Masase daerah leher dan sekitar
telinga, berikan kompres dingin
di kepala dan kompres hangat
disekitar lengan.

Tanggal: 22 Juni 2004

 NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
2 11.00 Mengevaluasi pengetahuan S:
keluarga tentang sakitnya, Pasien mengatakan akan
etiologi, perawatan dan menunggu hasil PA sampai hari
pentingnya pengobatan. sabtu besok
Mengevaluasi terhadap O:
kemungkinan faktor Pasien tampak lebih rileks
predisposis dan presipitasi. A: masalah teratasi sebagian
Mengevaluasi kembali P: lanjutkan intervensi
kebutuhan untuk menurunkan/
menghentikan pengobatan
sesuai indikasi
Menjelaskan pada pasien dan
keluarga program pengobatan
selanjutnya dan mekanisme
penanganan penyakitnya.
Mengevaluasi pasien/orang
terdekat untuk menyediakan
waktu agar dapat relaksasi dan
bersenang-senang.
Mengevaluasi penggunaan
aktivitas otak dengan benar,
mencintai dan
tertawa/tersenyum.

Tanggal: 22 Juni 2004

NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

2 08.00 Mengkaji status nutrisi S:
 pasien. Pasien mengatakan akan
Mengakaji asupan nutrisi. menghabiskan porsi makannya
Memotivasi keluarga untuk tapi lidahnya masih sulit untuk
membawakan makanan dari mengunyah
rumah selama menunya O:
mengikuti diet yang Makan habis
ditentukan. Hipertropi lidah kanan dan atropi
Mengevaluasi penjelasan lidah kiri
tentang kemungkinan Hiperekskresi air liur.
penyebab hiperekskresinya. Tunggu hasil PA
Memotivasi keluarga A: masalah belum teratasi
memberikan higiene oral Lanjutkan intervensi
sebelum dan setelah makan
Memotivasi pasien untuk
makan sedikit dan sering
Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan selama
makan.
Memantau presentase
makanan yang dimakan.

Tanggal: 23 Juni 2004

NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 09.00 Mengevaluasi durasi dan S:
episode nyeri. Pasien mengatakan nyeri
Mengevaluasi keluhan nyeri, berkurang, dan ia dapat tidur
intensitas, karakteristik , lokasi, dengan nyenyak.
lamanya O:
Mengevaluasi tanda-tanda nyeri Pasien bangun tidur dan tampak
 non verbal, seperti: ekspresi tidurnya nyenyak.
wajah, posisi tubuh, menangis A: masalah teratasi sebagian
atau meringis, menarik diri. P: lanjutkan intervensi.
Mengevaluasi perilaku nyeri.
Memotivasi pasien untuk
beristirahat pada saat nyeri reda
dan melibatkan keluarga untuk
membatasi pengunjung dan jam
kunjungan.
Memotivasi keluarga
menggunakan tehnik sentuhan
yang terapeutik
Menyarankan pasien untuk
menggunakan pernyataan yang
positif, saya sembuh, saya sedang
relaksasi, saya suka hidup ini.
Ajarkan pasien menggunakan
tehnik relaksasi.
Masase daerah leher dan sekitar
telinga, berikan kompres dingin
di kepala dan kompres hangat
disekitar lengan.

Tanggal: 23 Juni 2004

NO DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

2 10.00 Mengevaluasi tingkat kenyaman
pasien sehubungan dengan
program pengobatan.
Mendiskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang beberapa
solusi pemecahan masalah yang
dihadapi pasien.
Memberikan kesempatan kepada
keluarga untuk berembug.
S:
Pasien dan keluarga memutuskan
untuk tidak jadi pulang, karena
akan repot kalau kontrol lagi.
O:
Hasil PA tanggal 26-6-2004
A: masalah teratasi
P: -
Memberikan support yang posisf
atas keputusan pasien dan
keluarga.