B.

Tinjauan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dokumentasi yang difokuskann pada mata.
a. Riwayat Penyakit :
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada sebelah kiri seperti
ditusuk .
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri, sesak nafas, palpitasi, pingsan
3) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM karena DM memicu aterosklerosis,
menghambat penyembuhan luka dan predisposisi infeksi.
Hipertensi dan obesitas meningkatkan beban kerja jantung.
Obesitas meningkatkan resiko infeksi karena jaringan adiposa
mengandung sedikit vaskularisasi.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga seperti DM,
hipertensi, penyakit jantung koroner.

b. Pengkajian Pasien Berdasarkan Pola kebiasaan (14 Kebutuhan

Dasar Virginia Henderson)
1) Bernafas
a) Gejala : Dispnea saat kerja, Riwayat merokok.
b) Tanda : Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan
kedalam.
2) Makanan/ Minum
a) Gejala : Mual ,nyeri ulu hati/epigastrium saat makan.
b) Tanda : Ikat pinggang sesak, distensi gaster.
3) Gerak dan Aktivitas :
a) Gejala : Sesak napas dengan napas yang terasa pendek
sewaktu melakukan aktivitas yang cukup berat,yang biasa
tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin
bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan.
b) Tanda : Dispnea saat kerja.
4) Rasa Nyaman
a) Gejala : Rasa nyeri hebat sekali seperti di tusuk-tusuk atau
di iris-iris dan menjalar ke lengan kiri.
b) Tanda : Penderita gelisah takut, berkeringat, dingin, dan
lemas
5) Rasa Aman
a) Gejala : Stressor kerja,keluarga, lain-lain
c) Tanda : Ketakutan mudah marah.
6) Sirkulasi
a) Gejala : Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung
koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes mellitus.
d) Tanda : Tekanan darah normal atau meningkat.suara
jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan
terjadinya kegagalan jantung/ventrikel kehilangan
kontraktilitasnya.
7) Data sosial
a) Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi
yang tak terkontrol.
8) Belajar
a) Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit
jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

b)
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik difokuskan pada jantung :
1) Jantung
a) Auskultasi : BJ 1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada
garis midclavicula BJ 2 terdengar jelas di ICS 2
parasternal kiri dan kananBunyi jantung murni reguler,
gallop (-), murmur (-).
b) Perkusi : edema (-)
c) Palpasi : akral teraba hangat, CRT > 4 detik

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Elektrokardiogram (EKG)
Elektrokardiogram mencatat sinyal listrik ketika mereka
bergerak melalui jantung.
2) Echocardiogram
Echokardiogram menggunakan gelombang suara untuk
menghasilkan gambar jantung, menentukan bagian dinding
jantung berkontribusi biasa dalam aktivitas memompa
jantung.
3) Tes stres.
Merupakan obat untuk merangsang jantung dapat
digunakan sebagai pengganti olah raga. Dikenal sebagai
stres echos.
4) Koroner kateterisasi
Untuk melihat aliran darah melalui jantung dengan
menyuntikkan cairan khusus ke dalam pembuluh darah
(intravena). Dikenal sebagai angiogram.
5) Teknologi CT scan
Memvisualisasikan arteri, dapat mendeteksi kalsium dalam
lemak yang sempit arteri koroner. Jika sejumlah besar
kalsium ditemukan, PJK mungkin terjadi.
 6) Magnetic Resonance angiogram (MRA)
Prosedur ini menggunakan teknologi MRI, sering
digabungkan dengan menyuntikkan zat warna kontras,
untuk memeriksa area penyempitan atau penyumbatan .
2. Diagnosa keperawatan
Pelabelan Diagnosa diambil dari NANDA 2012 – 2014 :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload,
perubahan frekuensi jantung, perubahan irama ,perubahan volume
sekuncup.
b. Resiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
aliran darah.
c. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan skunder terhadap
sumbatan arteri koroner.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring ,kelemahan
umum,ketidakseimbanagan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
imobilitas, gaya hidup monoton.
e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi,kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium.
f. Ansietas berhubungan dengan terkait keluarga, herediter, penularan
penyakit interpersonal, krisis maturasi, stress ,ancaman kematian,
perubahan kesehatan.
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
kognitif,penurunan motivasi, ketidaknyamanan,keletihan ,kelemahan ,
gangguan musculoskeletal, nyeri,ansietas berat.
h. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif,
salah interpretasi informasi, tidak familier dengan sumber informasi.
i. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolr-kapiler, ventilasi- perfusi.
j. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas( spasme jalan nafas, mucus dalam jumlah berlebihan ,
 eksudat dalam alveoli, sekresi yang tertahan, /sisa sekresi, sekresi
dalam bronki).
k. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ansietas, posisi
tubuh, deformitas dinding dada, hiperventilasi, sindrom hipoventilasi,
gangguan musculoskeletal, keletihan otot pernafasan.
l. Kerusakan integritas kulit berhubungan perubahan status cairan,
perubahan pigmentasi, perubahan turgor, factor
perkembangan,penurunan imunologis, penururnan sirkulasi, kondisi
gangguan metabolic, gangguan sensasi.
 3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Penurunan curah Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :

jantung berhubungan asuhan keperawatan
dengan selama …. X 24 jam 1.Pantau TD ukur pada 1.Perbandingan dari
1. perubahan diharapkan Penurunan kedua tangan untuk tekanan memberikan
afterload curah jantung dapat evaluasi awal gambaran yang lebih
2. perubahan teratasi , dengan kriteria lengkap tentang
frekuensi jantung hasil : keterlibatan masalah
3. perubahan irama 1. Pasien tidak vasikuler
4. perubahan volume pusing 2.Auskultasi bunyi
sekuncup 2. Pasien tidak jantung (s3/s4) 2. S3 berhubungan
DS : berkeringat dengan gagal jantung
1. Pasien 3. Pasien tidak kronis, S4 berhubungan
mengatakan gelisah dengan iskemik,
pusing 4. TTV : kekakuan ventrikel
2. Pasien TD : (120/80)
mengatakan N : (60- Kolaborasi :
Kolaborasi:
sering 100x/menit)
berkertingat 5. Tidak terdapat 3. Jalur yang paten
DO : suara nafas 3. Pertahankan jalur IV
pemberian heparin (IV) penting untuk pemberian
1. Pasien tampak tambahan (s3/s4) obat darurat
gelisah sesuai indikasi
2. TTV : 4. Enzim dapat di
TD : 4. Pantau data
gunakan untuk memantau
170/100 laboraturium enzim
perluasan infark,
mmHg jantung, GDA dan
perubahan elektrolit
N : 110 x/ eletrolit
berpengaruh terhadap
menit irama jantung
3. Terdapat suara
nafas
tambahan s3/s4

2. Resiko penurunan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :

perfusi jaringan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama …. X 24 jam 1. Pantau status vaskuler 1.Mengindentifikasi
penurunan aliran darah diharapkan resiko perifer indikasi-indikasi
penurunan perfusi penyimpangan dari hasil
 DS : jaringan dapat teratasi , - Nadi perifer yang di harapkan
1. Pasien dengan kriteria hasil : - Warna dan suhu
mengatakan 1. Warna kulit kulit
susah tidur normal atau
DO : sawo matang Kolaborasi: Kolaborasi:
2. Kulit pasien 2. Delegatif dalam 2. Antikoagulan untuk
1. Warna kulit elastis pemberian antikoagulan mencegah pembekuan
pasien tampak 3. Nadi perifer dan terapi fibrinolitik darah dan terapi untuk
kemerahan pasien teraba membantu mengencerkan
2. Kulit pasien pembekuan darah
tidak elastis
3. Tidak teraba
nadi perifer

3. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :

dengan iskemia asuhan keperawatan 1.Catat karakteristik 1.Mengetahui
jaringan skunder selama …. X 24 jam nyeri, intensitas, lokasi, karakteristik nyeri,
terhadap sumbatan diharapkan nyeri pasien lama dan penyebaran intensias, lokasi , lama
dapat teratasi, dengan dan penyebaran
arteri koroner. kriteria hasil :
DS : 1. Pasien mampu
mengontrol nyeri 2.Lakukan management
1. Pasien mengatakan 2. Pasien melaporkan
nyeri pada bagian perawatan nyeri
nyeri berkurang
dada sebelah kiri 3. Tanda-tanda vital
- Atur posisi -Meningkatkan asupan
dalam batas normal oksigen ke jaringan yang
DO : 4. Wajah pasien rileks iskemi
2. Wajah pasien
tampak tidak rileks
/ tegang - Istirahat menurunkan
- Istirahat klien
kebutuhan oksigen
jaringan perifer sehingga
menurunkan kebutuhan
miokardium dan
meningkatkan suplai
darah dan oksigen ke
miokardium yang
membutuhkan oksigen.

- Meningkatkan jumlah
- Beri oksigen oksigen yang ada untuk
tambahan sesuai pemakaian miokardium
indikasi
 Menurunkan persepsi
3.Ajarkan teknik distraksi nyeri
dan relaksasi

Kolaborasi: Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian 4. Menurunkan nyeri yang
analgetik hebat

Mandiri :
1.Kaji TTV
Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Mandiri :
4. berhubungan dengan asuhan keperawatan 1.Mengetaui keadaan
selama …. X 24 jam umum , parameter
1. tirah baring diharapkan Klien menunjukkan respon
2. kelemahan umum menunjukan fisiologi pasien terhadap
3. ketidakseimbanaga peningkatan kemampuan setres aktivitas dan
n antara suplai dan dalam melakukan indicator derajat pengaruh
kebutuhan oksigen aktivitas dengan kriteria kelebihan kerja jantung
hasil : 2.Dorong pasien untuk
4. imobilitas
1. Pasien tidak berpartisipasi dalam
5. gaya hidup 2.Meningkatkan toleransi
lemas memilih periode aktifitas
monoton. terhadap kemajuan
2. Pasien tidak lesu aktifitas dan pencegahan
DS : 3. Pusing pasien
1. Pasien mengatakan teratasi
pusing
DO :
1. Pasien tampak
lemas
2. Pasien tampak lesu
Mandiri :
5. Setelah dilakukan 1.Ukur intake dan output
Kelebihan volume (balance cairan)
cairan asuhan keperawatan
berhubungan Mandiri :
dengan selama …. X 24 jam 1.Mengetahui
1. gangguan diharapkan Cairan tubuh keseimbangan masukan
mekanisme kembali normal dengan keluaran cairan
regulasi kriteria hasil : 2.Kaji keadaan kulit
2. kelebihan asupan 1. Pasien tidak pasien 2. Mengetahui turgor kulit
cairan edema pasien
3. kelebihan asupan 2. Kulit pasien 3.Kaji berat pada pasien
natrium. tidak lembab 3. Mengetahui
3. Pasien tidak Kolaborasi: pertambahan berat badan
DS : tampak gelisah 4. Kolaborasi dalam
4. Pasien tidak pemberian deuritik Kolaborasi:
1. Pasien mengataka lemas 4.Untuk mempercepat
badannya lemas penurunan cairan di
dalam tubuh
DO :
1. Pasien tampak
 edema
2. Kulit pasien
tampak lembab
3. Pasien tampak
gelisah

Mandiri :
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1. Bantu pasien
6. dengan asuhan keperawatan mengekpresikan Mandiri :
1. terkait keluarga selama …. X 24 jam perasaannya yang 1. cemas yang
2. herediter diharapkan ansietas membuat cemas. berkelanjutan member
3. penularan berkurang atau dampak serangan jantung
penyakit terkontrol dengan 2. Kanji tanda verbal dan selanjutnya.
interpersona kriteria hasil : nonverbal kecemasan,
4. krisis maturasi 1. Pasien dapat tidur serta damping klien dan 2.Reaksi verbal dan
5. stress dengan nyenyak lakukan tindakan bila nonverbal menunjukan
6. ancaman 2. Pasien tidak cemas menunjukan prilaku agitasi marah dan gelisah.
kematian. lagi merusak.
3. Pasien dapat
DS : kooperatif terhadap 3. Lakukan tindakan
tindakan untuk mengurangi
1. Pasien 4. Wajah pasien kecemasan ,beri 3.Mengurangi rangsangan
mengatakan rileks lingkungan yang tenang dari luar yang dapat
susah tidur dan suasana penuh menyebabkan cemas.
istirahat.
DO :
4. Orientasi klien terhadap
2. Pasien tampak prosedur rutin aktivitas
cemas yang diharapkan. 4.Orientasi dapat
3. Pasien tampak menurunkan kecemasan
tidak rileks / 5. Beri privasi untuk klien
tegang dan orang terdekat.
4. Pasien tampak 5.Memberi waktu untuk
tidak koopertaif mengekpresikan perasaan,
terhadap menghilangkan cemas dan
tindakan prilaku adaptasi. Adanya
orang dan keluarga
terdekat untuk melayani
aktifitas akan mengurangi
Kolaborasi: perasaan terisolasi.
6. Kolaborasi dalam
pemberian anti cemas Kolaborasi:
sesuai dengan indikasi, 6. Meningkatkan relaksasi
contoh : diazepam dan menurunkan
kecemasan
7. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1.Bantu pasien dalam 1. membantu pasien
selama …. X 24 jam merawat diri mandi dan berpakaian,
1. Gangguan kognitif diharapkan pasien dapat pasien akan lebih segar
2. penurunan motivasi menunjukan dan terlihat bersih
3. ketidaknyamanan peningkatan kemampuan
4. keletihan dan partisipasi dalam 2. Libatan keluarga 2. Keluarga dapat
5. kelemahan melakukan perawatan membantu
6. gangguan diri dengan kriteria hasil mengembalikan semangat
musculoskeletal : pasien untuk tetap
7. nyeri menjaga kebersihan diri
8. ansietas berat 1. Pasien dapat
melakukan 3. Pantau kemampuan 3.Meningkatkan
Perawatan diri klien untuk melakukan kemampuan pasien untuk
DS : perawatan diri secara merawat diri secara
2. Pasien tampak mandiri mandiri tanpa harus terus
1. Pasien mengatakan segar bergantung dengan orang
saat ini belum . lain.
melakukan
perawatan diri

DO :

1. Pasien tampak tidak

segar

8. Defisiensi pengetahuan Mandiri :

berhubungan dengan Setelah dilakukan Mandiri :
asuhan keperawatan 1.Kaji tingkat pemahaman 1.Mengetahui seberapa
selama …. X 24 jam pasien jauh pemahaman tentang
1. Keterbatasan penyakitnya
diharapkan Pasien
kognitif
mengerti tentang
2. salah interpretasi
penyakit nya dengan
informasi 2.Meningkatnya
kriteria hasil : 2. Beri informasi dan HE
3. tidak familier pengetahuan pasien
1. Pasien mengerti
dengan sumber sehingga dapat
tentang penyakitnya
informasi. menurunkan ansietas
2. Pasien mau
mengikuti sarankan
DS : yang diberikan
kepadanya
1. Pasien mengatakan 3. Pasien tidak
tidak mengerti tampak gelisah
tentang penyakitnya
 DO :

1. Pasien tampak
tidak mau
mengikuti saran
yang diberikan
2. Pasien tampak
gelisah

9. Gangguan pertukaran
gas berhubungan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :
dengan asuhan keperawatan 1. Beri posisi nyaman 1. Mengurangi rasa sesak
1. Perubahan selama …. X 24 jam
membran alveolr- diharapkan Gangguan
kapiler pertukaran gas dapat
2. Ventilasi- perfusi teratasi Dengan kriteria 2. Beri oksigen tambahan 2.Meningkatkan
hasil : sesuai indikasi konsentrasi oksigen yang
DS : dapat mengurangi
1. Pasien tidak sesak
hipoksemia jaringan
1. Pasien mengatakan
sesak 2. Pasien tidak sulit 3.Anjurkan klien untuk
bernafas 3.Membersihkan jalan
batuk efektif, napas dalam napas dan memudahkan
DO : aliran oksigen
3. Pasien tidak
gelisah
1. Pasien tampak sulit
bernafas 4. Dorong perubahan 4.Membantu mencegah
2. Pasien tampak posisi atelektasis dan
gelisah pneumonia.

5. 5.Pertahankan tirah baring 5.Menurunkan konsumsi

20-300 posisi semi oksigen atau kebutuhan
fowler. dan meningkatkan
inspaksi paru maksimal

Kolaborasi: Kolaborasi:

6. Kolaborasi dalam 6.Menurunkan kongestif

pemberian obat seperti alveolar, meningkatkan
diuretic dan pertukaran gas,
bronkodilator. meningkatkan aliran
oksigen dengan
mendilatasi jalan napas
dan mengeluarkan efek
diuretic ringan untuk
menurunkan kongestif
paru
10. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :
bersihan jalan napas asuhan keperawatan 1. Kaji suara nafas 1.Penumpukan secret
berhubungan dengan selama …. X 24 jam pasien menyebabkan timbulnya
1. Obstruksi jalan diharapkan bersihan suara nafas tambahan
nafas( spasme jalan jalan nafas efektif (ronhi)
nafas, mucus dalam dengan kriteria hasil :
jumlah berlebihan , 1. Pasien tidak 2. Ajarkan batuk efektif 2.Membantu pasien
eksudat dalam batuk membantu pasien mengeluarkan secret yang
alveoli, sekresi yang dahak lagi mengeluarkan secret menumpuk
tertahan, /sisa 2. Tidak terdapat yang menumpuk
sekresi, sekresi suara nafas
dalam bronki). tambahan (ronhi)
Kolaborasi: Kolaborasi:
DS : 3. Kolaborasi dengan tim 3. Pengobatan yang
medis dalam memberikan diberikan berdasar
1. Pasien mengatakan pengobatan indikasi sangat membantu
batuknya berdahak dalam proses terapi
keperawatan
DO :

1. Tampak suara nafas

tambahan (ronhi)

Ketidakefektifan pola
11.
napas berhubungan Setelah dilakukan
Mandiri : Mandiri :
dengan asuhan keperawatan 1.Beri posisi nyaman 1.Mengurangi sesak nafas
selama …. X 24 jam (fowler/semi fowler)
diharapkan Pola nafas
1. Ansietas
efektif dengan kriteria
2. posisi tubuh 2.Kaji frekwensi nafas
hasil :
3. deformitas dinding pasien 2. Adanya penumpukan
dada cairan di paru dengan
1. Tidak sesak nafas
4. hiperventilas peningkatan frekwensi
2. Frekwensi nafas
5. sindrom nafas pasien
pasien kembali
hipoventilasi
normal (16-
6. gangguan
20x/menit)
musculoskeletal 3.Kaji penggunaan otot- 3.Penggunaan otot bantu
3. Pasien tidak
7. keletihan otot otot bantu pernafasan pernafasan merupakan
menggunakan otot-
pernafasan mekanisme kompensasi
otot bantu
pernafasan tubuh untuk mengatasi
DS : kurangnya suplai oksigen
ke dalam tubuh akibat
1. Pasien mengatakan penumpukan cairan di
sesak saat bernafas paru
2. TTV
RR : 30x/menit
 DO :

1. Pasien tampak
menggunakan oto-
otot bantu
pernafasan

12. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :

kulit berhubungan asuhan keperawatan 1.Lihat kulit, penonjoan 1. Kulit beresiko kering,
1. Perubahan status selama …. X 24 jam tulang, adanya edema, gangguan sirkulasi
cairan diharapkan Kerusakan area sirkulasinya perifer, imobilitas fisik
2. perubahan integritas kulit teratasi terganggu/pigmentasi
pigmentasi dengan kriteria hasil : 2. Meningkatkan aliran
3. perubahan turgor 1. Kulit pasien tidak 2. Pijat area kemerahan darah, meminimalkan
4. factor lembab lagi dan atau yang memutih hipoksia jaringan
perkembangan kemerahan pada
5. penurunan kulit hilang
imunologis 3.Ubah posisi yang sering 3. Memperbaiki sirkulasi
6. penururnan 2. Badan pasien tidak pada pasien di tempat atau menurunkan waktu
sirkulasi merasa panas lagi tidur, bantu latihan satu area yang
7. kondisi gangguan rentanggerak aktif dan mengganggu aliran darah
metabolic 3. Pasien tidak edema pasif
8. gangguan sensasi
4.Berikan perawatan kulit 4. Terlalu kering atau
DS : yang sering, lembab merusak kulit dan
meminimalkan dengan mempercepat kerusakan
1. Pasien mengatakan kelembaban/ekskresi
badannya panas

DO :

1. Kulit pasien
tampak lembab
dan kemeraha
2. Pasien tampak
edema
4. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan/implementasi merupakan tahap keempat dalam proses

keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini
perawat harus mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya fisik dan
perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam
prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien tingkat
perkembangan pasien. Dalam tahap pelaksanaan terdapat dua tindakan
yaitu tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi (Aziz Alimul, 2009,
page 111).

5. Evaluasi Keperawatan

1. Masalah penurunan curah jantung dapat teratasi.

2. Resiko penurunan perfusi jaringan dapat teratasi.
3. Nyeri pasien dapat teratasi.
4. Klien menunjukan peningkatan kemampuan dalam melakukan
aktivitas (TD, nadi, irama dalam batas normal) tidak ada angina.
5. Cairan tubuh kembali normal.
6. Ansietas berkurang atau terkontrol.
7. Pasien dapat menunjukan peningkatan kemampuan dan partisipasi
dalam melakukan perawatan diri.
8. Pasien mengerti tentang penyakit nya.
9. Gangguan pertukaran gas dapat teratasi.
10. Bersihan jalan nafas efektif.
11. Pola nafas efektif.
12. Kerusakan integritas kulit teratasi.