FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : TELUK MELANO BULAN : APRIL

KABUPATEN : KAYONG UTARA TAHUN : 2018
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT DIAGNOSA : ISPA

SESUAI
UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
NO TANGGAL NAMA DIAGNOSIS ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
(TAHUN) OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 7/3/2018 USWATUN HASANAH 7 ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 FORTUSIN SYRUP 3X1 1
CETERIZIN SYRUP 1X1 1
PARACETAMOL SYRUP 3X1 3/4 1

2 7/3/2018 FEBRIANSYAH 3,4 BLN ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 FORTUSIN SYRUP 3 X 3/4 1
PARACETAMOL SYRUP 3X1 1/4 1
CETERIZIN SYRUP 1X1/2 1
3 7/4/2018 ROQIEB AL MISHARY 6 BLN ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 CETERIZINE SYRUP 1X1/3 1
PARACETAMOL SYRUP 3X3/4 1
FORTUSIN SYRUP 3X1/4 1

4 7/4/2018 FAHLEVI RANDA 8 ISPA 2 TIDAK TIDAK 1 PARACETAMOL SYRUP 3X2 1

FORTUSIN SYRUP 3X1 1

5 7/4/2018 GURUH 1.8 ISPA 2 TIDAK TIDAK 1 PARACETAMOL SYRUP 3X3/4 1

FORTUSIN SYRUP 3X1/3 1

6 7/4/2018 MUSFITA 7 ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 PARACETAMOL SYRUP 3X1 1/2 1

FORTUSIN SYRUP 3X1 1
CETERIZIN SYRUP 1X1
7 7/4/2018 FATIMAH NUR ZAHRA 1.1 ISPA 2 TIDAK TIDAK 1 PARACETAMOL SYRUP 3X3/4 1
FORTUSIN SYRUP 3X1/3 1

8 7/4/2018 ROMI 4 ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 BETAFORT SYRUP 1X1 1

PARACETAMOL SYRUP 3X1 1/4 1
FORTUSIN SYRUP 3X3/4 1
9 7/4/2018 SINTA 4 ISPA 2 TIDAK TIDAK 1 PARACETAMOL SYRUP 3X1 1/4 1
FORTUSIN SYRUP 3X3/4 1

10 7/5/2018 NAZWA 2.1 ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 VITAMIN C TAB 3X1 10

CETERIZIN TAB 1X1/2 3
BRONKIS SYRUP 3X1/2 1
26 9 0 10
N 10 A B C D

TELUK MELANO, 28 JUNI 2018

PELAKSANA FARMASI

Mery Damayanti S.Si

19820517 200902 2 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : TELUK MELANO BULAN : APRIL
KABUPATEN : KAYONG UTARA TAHUN : 2018
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT DIAGNOSA : DIARE NON SPESIFIK

UMUR DIAGNOSIS JUMLAH SESUAI

ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
NO TANGGAL NAMA ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
(TAHUN) YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 7/2/2018 ASIFA 2 DIARE 1 TIDAK TIDAK 1 ZINK SYRUP 1X1 1

2 7/3/2018 SELSI 2.1 DIARE 5 TIDAK TIDAK 3 ZINK SYRUP 1X1 1

PARACETAMOL SYRUP 3X1 1
DOMPERIDON SYRUP 3X1/2 1
NEO KAMINAL SYRUP 3X1/3 1
ORALIT SACHET 2
3 7/5/2018 KASIRON 37 DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 LOPERAMIDE TAB 2X2 10
ZINK TABLET 1X1 10
4 7/5/2018 SUNARDI 34 DIARE 2 TIDAK TIDAK 1 LOPERAMIDE TAB 2X2 10
ZINK TABLET 1X1 10
5 7/7/2018 TUTI 19 DIARE 6 TIDAK TIDAK 3 PULAREX TABLAT 2X2 10
SCOPMA PLUS 3X1 10
ORALIT SACHET 3
ANTASIDA TAB 3X1 10
DOMPERIDON TAB 3X1 10
RANITIDIN TAB 2X1 10
6 7/9/2018 AZ-ZAHRA 1.4 DIARE 2 TIDAK TIDAK 1 ZINK SYRUP 2X1/2 1
KAOTIN SYRUP 2X2 1
7 7/11/2018 HENI 8.5 DIARE 3 TIDAK TIDAK 2 ZINK SYRUP 1X1 1
KAOTIN SYRUP 3X1/4 1
ORALIT SACHET 3
8 7/13/2018 NOFAL AZIZ 9 DIARE 4 TIDAK TIDAK 3 ORALIT SACHET 3
PARACETAMOL SYRUP 3X2 1
ZINK SYRUP 1X1 1
KOATIN SYRUP 3X1 1
 9 7/17/2018 ALFATIH 2.9 DIARE 3 TIDAK TIDAK 2 PARACETAMOL SYRUP 3X1 1
ZINK SYRUP 1X1 1
ORALIT SACHET 2

10 7/17/2018 JUWIDI 34 DIARE 3 TIDAK TIDAK 1 RANITIDINE TAB 2X1 10

ZINK TAB 1X1 10
LOPERAMIDE TAB 2X2 10
jumlah 10 30 6 0 18
A B C D

n TELUK MELANO, 28 JUNI 2018

PELAKSANA FARMASI

Mery Damayanti S.Si

19820517 200902 2 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : TELUK MELANO BULAN : APRIL
KABUPATEN : KAYONG UTARA TAHUN : 2018
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT DIAGNOSA : MYALGIA

UMUR DIAGNOSIS JUMLAH SESUAI

ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH PEDOMAN
NO TANGGAL NAMA ITEM NAMA OBAT DOSIS
(TAHUN) YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 7/3/2018 ERNI MARLINA 38 MYALGIA 4 TIDAK TIDAK 2 IBUPROFEN TAB 3X1 10
RANITIDIN TAB 2X1 10
PEHAFRAL TAB 1X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
2 7/3/2018 PUJI 37 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 1 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
RANITIDIN TAB 2X1 10
PEHAFRAL TAB
3 7/3/2018 SUGIONO 53 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 2 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
RANITIDIN TAB 2X1 10

4 7/3/2018 HENDRI MERIONO 30 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 1 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10

RANITIDIN TAB 2X1 10

5 7/3/2018 ASRI 48 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 1 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10

PEHAPRAL TABLET 1X1 10
RANITIDINE TAB 2X1 10
6 7/3/2018 M.SAYUNI 41 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 2 ASAM MEFENAMAT TAB 3X1 10
RANITIDINE TAB 2X1 10

7 7/4/2018 SAMSUDIN 46 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 1 SODIUM DIKLOFENAK 2X1 10

RANITIDINE TAB 2X1 10

8 7/4/2018 DEWI SURYANI 21 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 1 SODIUM DIKLOFENAK 2X1 10

HEMAFORT TAB 2X1 10
RANITIDINE TAB 2X1 10
9. 7/13/2018 ROHANI 41 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 2 SODIUM DIKLOFENAK 2X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
 PEHAFRAL TAB 1X1 10
10. 7/16/2018 SULAIMAN 27 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 1 IBUPROFEN TAB 3X1 10
RANITIDINE TAB 2X1 10
N 10 21 1 0 11
A B C D

TELUK MELANO, 28 JUNI 2018

PELAKSANA FARMASI

Mery Damayanti S.Si

19820517 200902 2 004